經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 瞿依賢 北京報(bào)道 今年8歲的樂樂2歲時(shí)確診“超級(jí)罕見病”戈謝病，在鄭敏翠的門診。

因?yàn)?歲多還有“寶寶肚”，樂樂媽媽有次帶女兒去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打預(yù)防針時(shí)問了一下醫(yī)生，對(duì)方建議到大醫(yī)院檢查一下。樂樂媽媽就帶著女兒到了湖南省兒童醫(yī)院掛了一個(gè)號(hào)，醫(yī)生初步判斷情況較為嚴(yán)重，建議她們找血液科專家看，于是來到了鄭敏翠的門診。

鄭敏翠是湖南省兒童醫(yī)院小兒內(nèi)科主任醫(yī)師、血液內(nèi)科主任，戈謝病不是血液病，但表現(xiàn)出來的癥狀、體征和血液病相似，再加上戈謝病極為罕見，因此在早些年的臨床工作中，經(jīng)鄭敏翠確診的戈謝病患者不多，僅有十位左右。但因?yàn)楫?dāng)時(shí)并沒有對(duì)因治療的藥物，確診之后，患者多數(shù)失訪了。

有了特效藥之后，樂樂是鄭敏翠的第一個(gè)戈謝病患者。現(xiàn)在，湖南省已經(jīng)確診并在隨訪當(dāng)中的11位戈謝病患者，多在鄭敏翠的門診隨訪。這是一種“雙向奔赴”的醫(yī)患關(guān)系。

過去幾年，樂樂媽媽和湖南省其他戈謝病患者家屬通過網(wǎng)絡(luò)等渠道結(jié)識(shí)，想找一位專業(yè)、可信賴的醫(yī)生來管理戈謝病患者；2020年，鄭敏翠在醫(yī)院牽頭成立了戈謝病的MDT多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，口號(hào)是“只要有戈謝病患者到湖南省兒童醫(yī)院來，一個(gè)都不漏診”；此外，2020年，湖南省將治療戈謝病的注射用伊米苷酶納入省醫(yī)保特藥管理，這批戈謝病患者用上了藥。

在這段醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生、患者和患者家屬的共同擔(dān)憂是，戈謝病作為超罕病的用藥保障政策是否能一直保持和延續(xù)。鄭敏翠希望可以，因?yàn)橄肟吹竭@些患者跟常人一樣規(guī)劃自己的未來。

戈謝病

樂樂到鄭敏翠的門診就診時(shí)，血小板減少、脾臟腫大，但鄭敏翠并沒有把戈謝病排在第一診斷，因懷疑白血病可能，做了骨穿，發(fā)現(xiàn)戈謝細(xì)胞，進(jìn)一步做酶學(xué)檢查就確診了。

跟樂樂相比，小天確診戈謝病的時(shí)間晚一些，是在初中。

晚自習(xí)下課后，同學(xué)們都走得很快，小天感覺眼睛非常模糊，下樓梯很小心。有個(gè)同學(xué)從背后撞了一下，小天就失去了方向感，同學(xué)牽了他一把，送他走出去一段路，小天才找到方向感，回到了家，但是看家里的燈光依然非常模糊，寫的作業(yè)也歪七扭八。

小天媽媽帶他去配眼鏡，對(duì)方說配不了。于是就到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院去看眼科，做了多項(xiàng)檢查，沒有查出來結(jié)果。醫(yī)生也很納悶，詢問家屬過往病史，得知小天6歲時(shí)在湘雅二醫(yī)院切了脾，調(diào)出了當(dāng)年的病例，綜合之后確診了戈謝病。

戈謝病是一種罕見遺傳代謝紊亂疾病，因?yàn)槊富钚詥适В瑹o法代謝人體產(chǎn)生的代謝廢物，從而難以維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，引起多臟器受損。這種疾病極為罕見，中國(guó)只有幾百名確診患者，患病率約為五十萬(wàn)分之一。

戈謝病的致病原因是，患者的細(xì)胞溶酶體內(nèi)缺乏一種酶——葡萄糖腦苷脂酶，對(duì)應(yīng)的代謝物無法代謝，在溶酶體內(nèi)聚積形成戈謝細(xì)胞，進(jìn)而累及多臟器，進(jìn)行性加重。

全世界已知的罕見病中，像戈謝病這樣有對(duì)應(yīng)治療藥物的不到5%。1994年，賽諾菲研發(fā)的戈謝病治療藥物——注射用伊米苷酶（商品名：思而贊）在美國(guó)上市，這是一種酶替代治療，給人體不斷補(bǔ)充缺失的酶。這款藥物2009年在中國(guó)上市，目前未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保。

戈謝病患者多肚子大如孕婦。小天媽媽回憶，小天6歲的時(shí)候身體瘦小，看起來跟2歲的孩子差不多大，整天“拖著那個(gè)大肚子，很辛苦，嘴巴每天都是蒼白的，沒有一點(diǎn)血色”，并且呼吸困難，不能上坡。

去看醫(yī)生，醫(yī)生說脾臟破裂會(huì)危及生命，所以做了脾臟切除手術(shù)，切掉的脾臟有5斤多。那之后，小天才慢慢長(zhǎng)高，上了幾年學(xué)，一直到初二視力突然變差，最后進(jìn)展到失明。因?yàn)榍衅⒉唤鉀Q根本問題，反而加速了致病物質(zhì)在其他臟器的堆積。

失明之后，小天就在家里待著，因?yàn)殡m然有藥，但價(jià)格昂貴。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)了解到，若無醫(yī)保，思而贊目前的價(jià)格為2萬(wàn)多元/瓶，一瓶的劑量為400U。患者使用劑量跟體重正相關(guān)，高風(fēng)險(xiǎn)患者的推薦初始劑量為60U/kg，低風(fēng)險(xiǎn)患者的初始劑量為30~45U/kg，每2周進(jìn)行一次靜脈滴注，一年需要治療26次。

以此計(jì)算，體重20kg的兒童，不管低風(fēng)險(xiǎn)還是高風(fēng)險(xiǎn)，若足量用藥，年治療費(fèi)需要幾十萬(wàn)元，如果全部自費(fèi)，絕大部分家庭都無法負(fù)擔(dān)。

有些家庭選擇了不足量用藥，樂樂的家庭就是其中之一。在確診后到這款藥進(jìn)入省醫(yī)保之間的幾年，樂樂家也給樂樂自費(fèi)用過藥，一個(gè)月用一支，用了幾個(gè)月，有些好轉(zhuǎn)，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)用藥。

用上藥

采訪中，鄭敏翠多次提到，在面對(duì)這些戈謝病患者時(shí)，她是被動(dòng)的。“因?yàn)槲沂桥R床醫(yī)生，平時(shí)真的很忙，正常的周末休息都很難保證，所以我關(guān)注這群病人真的是比較被動(dòng)的過程。”

鄭敏翠說，她工作中主要的精力還是看血液腫瘤病人，分出精力關(guān)注戈謝病的原因之一是，相比血液腫瘤疾病，戈謝病的診斷方法和治療方案并不復(fù)雜，“稍微付出一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間精力就能幫到他們”。

但事實(shí)上，鄭敏翠很多時(shí)候也很主動(dòng)，比如在跟北京兒童醫(yī)院的同行交流時(shí)得知他們醫(yī)院在開展伊米苷酶的臨床試驗(yàn)，就推薦病人去入組用藥。

女兒確診之后，樂樂媽媽也開始了解戈謝病的知識(shí)。也許是出于“同病相憐”的心理，通過網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院等渠道，樂樂媽媽跟湖南好幾位患者的家屬取得了聯(lián)系，建了一個(gè)微信群，最開始群里只有6位患者。

因?yàn)榛疾〉膸缀醵际切∨笥眩∏橛窒嗨疲议L(zhǎng)們經(jīng)常交流孩子的情況，慢慢熟悉起來并建立了感情。又出于“自救”的心理，樂樂媽媽和其他家屬想到，湖南沒有專門治療戈謝病的醫(yī)生，她們要找一位有愛心、負(fù)責(zé)的醫(yī)生來關(guān)注和了解戈謝病，鄭敏翠是最好的人選。

慢慢地，醫(yī)患雙方的互動(dòng)多了起來，鄭敏翠也加入了微信群，力所能及給大家提供幫助。

2020年3月11日，湖南省醫(yī)療保障局發(fā)通知稱，自2020年4月1日起，治療戈謝病和龐貝病的藥物均納入湖南省醫(yī)保特藥管理。消息一出來，微信群里眾人非常激動(dòng)。

隨后的4月24日，包括樂樂、小天在內(nèi)的8名戈謝病患者，在南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院接受了醫(yī)保后的第一次用藥。

樂樂媽媽回憶，那天所有患者和家屬都非常高興。這個(gè)藥在專門的藥店購(gòu)買，藥店店長(zhǎng)仔細(xì)告知流程：買藥——注射——憑發(fā)票聯(lián)系各自的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門——報(bào)銷。

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)了解到，思而贊納入湖南省醫(yī)保特藥管理后，為1萬(wàn)多元/瓶。樂樂、小天的用藥，目前在醫(yī)保報(bào)銷后還可以用“湖南愛民保”報(bào)一部分，結(jié)合企業(yè)援助、慈善等多種保障，在可承擔(dān)的范圍內(nèi)。

用藥之后，樂樂的癥狀改善非常明顯，從外觀上也能看得出來，原本像孕婦一樣的大肚子基本上變平了，身高也長(zhǎng)高了。另外，血小板也升上來了。現(xiàn)在在讀小學(xué)二年級(jí)。

鄭敏翠在微信上看到樂樂跳舞的視頻，非常感慨。她說，像樂樂、小天這樣的罕見病患者，如果能及時(shí)用上特效藥、長(zhǎng)期規(guī)范治療，就可以像正常人一樣生活、工作并回饋社會(huì)。

小天雖然因?yàn)榧彝l件現(xiàn)在仍然未能足量用藥，但身體也發(fā)生了好轉(zhuǎn)。他選擇了一所特教中專學(xué)校，學(xué)習(xí)盲人按摩專業(yè)，現(xiàn)在最大的愿望是明年畢業(yè)時(shí)可以找到一份對(duì)口的工作，為家庭減輕負(fù)擔(dān)。

超罕病保障

人類的進(jìn)化、文明的發(fā)展與疾病有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，其中也包括80%具有遺傳起源的罕見病。每個(gè)人身上都有5~10個(gè)缺陷基因，一旦父母雙方擁有相同的缺陷基因，就有可能生下有罕見病的嬰兒。從生命傳承的角度來講，罕見病患者承受了人類進(jìn)化試錯(cuò)的代價(jià)。

而相對(duì)于上千量級(jí)患者的罕見病，還有被超小概率砸中的“超罕見病患者”。世界衛(wèi)生組織將罕見疾病定義為患者數(shù)量占總?cè)丝诘?.65‰~1‰的疾病或病變，全世界約有7000種已命名的罕見病。而“超罕見病”例如溶酶體貯積癥（LSDs）中的戈謝病、龐貝病、法布雷病等，這些罕見病的確診人數(shù)僅為百人數(shù)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)“超罕”尚無完整定義，而蘇格蘭、新加坡、澳大利亞等國(guó)則將患病率小于 1/50000的疾病定義為“超罕見病”。

“超罕”患者數(shù)量極少，意味著從藥物研發(fā)、臨床研究、規(guī)模生產(chǎn)，都無前路可走，需要投入高額成本，也意味著患者從篩查、診斷、治療以及長(zhǎng)期治療保障，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要耗費(fèi)更多時(shí)間和遇到更多挑戰(zhàn)，更意味著前期投入大量的資源。

蔻德罕見病中心創(chuàng)始人黃如方曾表示，如果把患者人數(shù)看做分母，研發(fā)、市場(chǎng)培育、診療體系搭建、患者公益援助等方面的總和看做分子，那可以說，超罕見病領(lǐng)域擁有著“最小的分母”，同時(shí)承擔(dān)著“最大的分子”。

國(guó)內(nèi)已有多個(gè)省份在罕見病用藥保障上做出了地方性的探索。

今年1月，江蘇省通過了《江蘇省醫(yī)療保障條例》，其中指出罕見病用藥保障資金將實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、單獨(dú)籌資，建立由政府主導(dǎo)、市場(chǎng)主體和社會(huì)慈善組織等參與的多渠道籌資機(jī)制。同時(shí)，罕見病用藥保障資金專款專用，獨(dú)立核算。這在“立法”層面推動(dòng)了罕見病的保障。

在湖南省，戈謝病藥物2020年納入醫(yī)保特藥管理后，樂樂、小天目前的用藥報(bào)銷額度為55萬(wàn)元。此外，戈謝病的酶替代治療用藥屬于特藥雙通道，2021年開始湖南雙通道藥物已經(jīng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，患者在醫(yī)保戶籍地取這類藥物時(shí)支付40%即可取藥，墊付壓力大大減輕。

浙江也走在前列。2019年，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立浙江省罕見病用藥保障機(jī)制的通知》，建立浙江省罕見病用藥保障基金，在省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶中下設(shè)子賬戶，進(jìn)行分賬管理、獨(dú)立核算。各統(tǒng)籌區(qū)每年1月底前根據(jù)上年底基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，按每年每人2元標(biāo)準(zhǔn)，一次性從本統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。患者每年自付最多為10萬(wàn)元。

在上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林看來，罕見病患者并未追求特殊待遇。因遺傳性因素所罹患的疾病，應(yīng)該得到支持與保障，這只是一般的普世待遇，而非特殊待遇。

同時(shí)，金春林認(rèn)為，超罕藥物的保障不是“無底洞”，江蘇、浙江、山東等地“摸著石頭過河”，已經(jīng)有了很好的先例。我們可以利用14億人口的優(yōu)勢(shì)，算大賬，解決這個(gè)問題，并確保藥物有效、有價(jià)值，這是在為人民的健康生活買單。

（應(yīng)受訪者要求，樂樂、小天為化名）