經(jīng)濟觀察報 記者 張英 一位肺炎并發(fā)呼吸衰竭的老年患者被收治在武漢某三甲醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張棟的病房內(nèi)。10天后,他的病情趨緩,但不算治愈,張棟就決定告知病人出院。
張醫(yī)生的決定很大程度因為,這位患者住院費用已達1.9萬元,按照新標準,他只剩約1000元的治療額度——超出的部分,很可能需要醫(yī)院來承擔。
如果按照之前的收費模式,這位患者可以在恢復到更好時出院,但在DRG/DIP改革后,醫(yī)生開始考慮了病情之外的東西,“還要學當會計師。”張棟感慨。
DRG/DIP改革是指,醫(yī)療費用結算由按項目付費變?yōu)榘床》N付費。以往,按項目付費時,患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費;而按病種付費,是將一個病種的所有費用打包,不論治療過程使用了多少藥物、耗材,每個病種都有提前設定的付費標準。
如果醫(yī)院的治療費用低于打包價,就能獲得差額,成為利潤;如果醫(yī)院治療時超出打包價,醫(yī)保部門會拒付超額部分,醫(yī)院可能出現(xiàn)虧損。
這場醫(yī)療付費模式改革在患者端也產(chǎn)生了一些漣漪:比如有患者感到醫(yī)院開的輔助藥物變少了;不過,也有身患多類疾病的重病患者遭遇醫(yī)院拒收。
一位天津的醫(yī)生就遇到過此類情況,一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心臟病,單是胃腸道腫瘤這一個病就可能超出DRG額度,如果在同一家醫(yī)院同時治療心臟病,超額更大。在被多家醫(yī)院推諉后,最終這位老人托關系以自費的形式住進醫(yī)院。
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師郝永強說,在上海這樣一個老齡化高的城市,臨床上經(jīng)常會遇到需要置換關節(jié)的老人同時身患腫瘤、糖尿病等。
盡管醫(yī)生們頗有微詞,部分城市的三甲醫(yī)院頂住壓力拖到今年才勉強參與改革,而醫(yī)保部門更愿意將這些問題視為“改革期的陣痛”。
在國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任鄭杰看來,DRG模式下確實存在一些先天頑疾,但相關部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的DRG分組方式來逐步解決。
鄭杰認為,DRG改革是撬動中國醫(yī)療界轉軌的支點。“過去44年,中國醫(yī)院一直是開放式的發(fā)展環(huán)境,實行按項目付費。按病種付費模式可以說是一種全方位轉軌。”
按病種付費最初出現(xiàn)在美國,被視為打擊“過度醫(yī)療”的利器。在中國國家醫(yī)保局看來,隨著中國老齡化時代的到來,醫(yī)療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡,按病種付費替代按項目付費,能夠使醫(yī)、保、患三方各自利益最大化。
自2022年國家醫(yī)保局啟動“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”以來,這一年半時間里全國已有206個城市實現(xiàn)住院費用按病種(DRG/DIP)實際付費。到2025年底,按病種付費要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構,基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
加班寫病案
試行DRG已經(jīng)半年,重慶某區(qū)縣醫(yī)院普外科醫(yī)生馮雷仍然發(fā)懵。這家醫(yī)院推行DRG的第一步是,教醫(yī)生寫病案。“以往填寫病案是將最嚴重的疾病寫在第一位,現(xiàn)在需要將花費最貴的疾病寫在首位,因為DRG報銷時看的是首要診斷。”病案現(xiàn)在成為了醫(yī)保付費的核心依據(jù)。
病案主要診斷決定了對應的病種支付標準。張棟舉例,一位并發(fā)呼吸衰竭的肺炎患者,在填寫病案時,如果將肺炎寫在前、呼吸衰竭寫在后,費用只有8000元左右,如果將呼吸衰竭寫在前則可以有2萬元左右的費用。
對病案填寫的及時性要求也越來越高,必須在患者出院3天內(nèi)完成。接受采訪時已是晚10點,馮雷正在電腦前加班寫患者病案。
郝永強說,“DRG給醫(yī)生增加了很多事務性工作,國外的醫(yī)生都配備好幾個秘書,比如有專門寫病史的,國內(nèi)是沒有的。”
DRG試行后,原本存在感很低的病案室主任成為臨床醫(yī)生眼前最活躍的醫(yī)院行政人員。醫(yī)生們常常會接到病案室打來的電話,被告知病案填寫出錯。
不少醫(yī)生都顯得茫然。“我就像一條悶頭游的魚,游到哪里算哪里。”談到DRG/DIP改革,浙江某三甲醫(yī)院科室主任徐勤語帶沉郁,他年近50歲,參加了兩三次醫(yī)院醫(yī)保辦組織的DRG培訓,但一次也沒聽懂。
對他來說,DRG數(shù)據(jù)的復雜程度如同財務報表。
在醫(yī)保辦給出的結算統(tǒng)計表里,有好幾列數(shù)據(jù),會列明每個病例的費率和權重,DRG支付標準是根據(jù)費率和權重得出的,病例實際住院費用與DRG支付標準相比后,會被判定為屬于正常數(shù)據(jù)還是高低倍率數(shù)據(jù)。高倍率數(shù)據(jù)常常意味著治療該患者產(chǎn)生了虧損。
“看到那些數(shù)字我最直接的反應就是頭暈。”徐勤索性不看了,面對病人時,繼續(xù)以他認為合理的方式開展治療。
當DRG與績效掛鉤
徐勤對DRG規(guī)則的“漠視”很快收到了反饋。一年時間,科室治療產(chǎn)生的需醫(yī)保支付的費用比醫(yī)保實際結算額多出100多萬元,這些錢將由醫(yī)院自行承擔。
目前醫(yī)院還沒有把虧損額與徐勤科室業(yè)績完全掛鉤,但院領導會拿出當?shù)赝夅t(yī)院的數(shù)據(jù),對比徐勤科室同病種費用,給他一點警示。
徐勤不淡定了,只能硬著頭皮算賬。以往的管理主要是單項指標,比如降低抗生素使用率,他讓醫(yī)生注意適應癥把控就能完成目標,但DRG要求的管控總體治療費用超出了徐勤的能力范圍,“總不能拿著算盤站在醫(yī)生后面提醒他是否超標”。
他戲稱,未來可能需要找一位“精算師”。
而在已推行DRG兩年多的武漢,張棟的醫(yī)療組就設置了一位“精算師”。由一位醫(yī)生專門負責緊盯住院患者費用,一旦估算即將越線,該醫(yī)生就會立即發(fā)出控費提醒。
張棟本人也逐漸摸清了DRG規(guī)則,“起初每個月都被扣錢,有時一次被扣兩三千,現(xiàn)在被扣得少了。”
多次扣錢后,在收治患者時自然會判斷出什么樣的患者更容易有結余。這可能導致醫(yī)生在患者治療效果與醫(yī)院效益間權衡。
一位醫(yī)生舉例說,冠心病患者因為病變程度不同,需要的心臟支架數(shù)量也會不同,在DRG規(guī)則下,可能放得越多賠得越多。“我相信,絕大多數(shù)醫(yī)生是站在治療效果角度去考慮的,但如果多次賠錢,恐怕也不得不有新的考量。”
除了費用超額帶來的壓迫感,費用過低也將吃“黃牌”。張棟舉例說,一個肺炎病人,假如DRG給付的費用是6000元,而這個病人實際只花了2000元,可能會被判定為低標準入院。低標準入院是指,醫(yī)院將不需要住院的患者收治入院,從而可獲取更多醫(yī)保基金補償。
同時,如果過多收治輕癥患者,也將導致績效考核中的CMI指數(shù)(反映技術難度的指標)過低。
徐勤感到,臨床醫(yī)生被逼戴著各種指標“鐐銬”跳舞。
重癥科和新技術
DRG帶來的劇變在重癥醫(yī)學科體現(xiàn)得更為明顯。在線上醫(yī)學論壇上,有重癥醫(yī)學科醫(yī)生稱,“收一個賠一個”。
程慧是河南某地級市三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任,最近,DRG是她和同行們交流最多的主題。
重癥醫(yī)學科之所以特殊,是因為收治的病人病情重且復雜,而DRG按單病種付費往往無法與這些病例的情況契合。
在每個病人的病案首頁,一般會有主要診斷、次要診斷、其他診斷共十多個空格,其他科室一般填寫一兩個空格就能將疾病情況涵蓋完全,但重癥科病人常常是十多個空格用完還不夠。
例如,某位老年肺炎患者,可能合并呼吸衰竭,還有基礎性的心臟、肝臟、腎臟疾病,另外還可能合并低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂等等。DRG/DIP要求只按主要診斷的病種付費,這就導致重癥科室虧損的可能性極大。
在院內(nèi),DRG下轉科也是一個難題。重癥醫(yī)學科往往接收其他專科病情嚴重的患者,在但單病種付費模式下,其他科室考慮到重癥科室花費高,往往不想把患者轉到重癥科,因為這將拉高該患者的治療費用,進而超出額度。
即使是一個單病種病人,重癥科室也可能虧損。比如重癥感染,部分病人只需要做一兩次血液凈化,但有的病人需要做十多次。
程慧介紹,2022年她所在地級市開始推行DIP付費,這一年,她所在醫(yī)院虧損超過了4000萬元,重癥醫(yī)學科就是其中虧損額度排前的科室。
政策制定方也意識到這一點,鄭杰表示,重癥醫(yī)學科、老年科等新興科室與DRG分組規(guī)則不是特別貼切。DRG出現(xiàn)在40年前,當時的西醫(yī)還是以解剖學、病理學為基礎劃分出骨科、血液科、心血管內(nèi)外科等相對獨立的學科領域,而重癥醫(yī)學科、老年科這類科室是出現(xiàn)在西醫(yī)向綜合施治方向轉變之后。
針對重癥醫(yī)學科面臨的付費難題,相關部門還推出了特殊病例除外支付制度。
程慧說,今年4月,全市的特殊病例除外支付共有7000多個病例,通過會議形式對每個病例進行討論,確定哪些費用可報。按照規(guī)則,某個病例的花費超出了給定額度的4倍后,會被劃為單病單議范疇。不過這樣的解決方式,需要耗費不少時間和人力。
鄭杰介紹,目前納入特殊病例除外支付的病例,參照國際經(jīng)驗一般控制在當期出院病例的5%以下。
在部分醫(yī)院,重癥醫(yī)學科還不算虧損最大的,虧損最大的是開展新技術較多的科室。“心血管科虧損最大。因為病種費用值是按照過去三年的平均治療費用,但我們醫(yī)院心血管科過去三年介入手術開展少。隨著技術的成熟,2022年介入手術增多,費用超額較多。”河南省某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生介紹。
這位醫(yī)生舉例說,在新冠疫情中,不少醫(yī)院引進了ECMO,用于救治心肺功能衰竭患者,隨著大家用得越來越多,治療可能越來越復雜,就很難用過往的費用均值來覆蓋。
還有一類情況是,在過去三年中從未開展過的新技術,無法涵蓋在病組成本中。
對這類情況,鄭杰提出了新藥、新技術除外建議。鄭杰表示,北京去年率先推出了除外政策,對于經(jīng)過臨床論證、確實是未來發(fā)展需要的新藥新技術,不納入按病種付費,給予三年空檔期,三年里實行新藥新技術據(jù)實支付,三年之后再納入分組方案。
控制大處方
DRG/DIP作為一項工具,臨床醫(yī)生們承認它有限制“過度醫(yī)療”的作用。
對于費用超標過多的病例,徐勤一般會仔細查看相關醫(yī)生的治療方案,尋找超標原因。“原因可能是住院天數(shù)過長,或者是藥品、耗材費用過高,再相應地進行調(diào)整。”徐勤說,大處方現(xiàn)象(即超常處方,無適應癥用藥)確實存在,需要杜絕。不過他認為,如果有更精細化的處方點評制度,給醫(yī)生明確的臨床提示,會比目前僅作費用限制更合理。
蕭樊所在的兒童血液科,是本醫(yī)院內(nèi)少有的DRG盈余科室。談到她的秘訣,蕭樊說主要是規(guī)范治療,幾乎很少使用輔助用藥。
她進一步解釋,“咱們中國人有這個習慣,比如病人化療時會加一點保肝、保心、保胃的藥物,這些在我們科室是沒有的。如果病人確實出現(xiàn)了肝臟等問題,醫(yī)生需要寫說明后才能開藥,不能一開始什么癥狀也沒有就把這些藥物全加上去。”
此外,蕭樊科室的患者90%來自外地,在全國DRG未聯(lián)網(wǎng)前,外地患者并不適用當?shù)氐腄RG付費模式,這是她認為目前科室還未受到嚴重沖擊的原因。據(jù)她了解,以本地患者為主的當?shù)蒯t(yī)院怨言較多。
下一步
在張棟的醫(yī)院,每個月都會公開醫(yī)生們各病種費用值,如果某醫(yī)生超過平均線會十分顯眼。
張棟解釋,醫(yī)保給某病種定的支付額度主要依據(jù)全市同級醫(yī)院歷史平均治療費用,只有實際治療費用低于平均值時,醫(yī)院才有收益,這也使得各家醫(yī)院、各醫(yī)生之間存在互相比拼,壓低治療費用的現(xiàn)象。
醫(yī)生們擔憂,DRG付費額度會動態(tài)調(diào)整,如果各醫(yī)院科室費用均降低,未來將會越來越低。“今年你花5000元達標了,但明年可能就降到4500元。”徐勤擔心。“單純的按項目付費已經(jīng)成為過去式。”鄭杰舉例說,北京市66家實行DRG的醫(yī)院在7個半月時間(2022年3月中旬至10月底)全都實現(xiàn)了盈余,共盈余了26億元,最高的一家盈余額高達1.8億元。
在643個病組中,盈余病組566組,人次占比97%,虧損77組,人次占比3%。鄭杰表示,這些數(shù)據(jù)說明DRG對大多數(shù)病例是合適的。
在他看來,目前部分醫(yī)生有怨言的一部分原因是沒有從醫(yī)院DRG盈余中兌現(xiàn)價值。他建議醫(yī)院應該將DRG改革紅利與醫(yī)生績效掛鉤,“以前(按項目付費時)的績效模式下,醫(yī)生給科室創(chuàng)造的價值在于多開藥、多用耗材,開得越多費用越高,績效越高。現(xiàn)在應該轉變?yōu)椋诖_保醫(yī)療質量前提下,DRG盈余越多績效越高。”
不過他也表示,DRG確實存在推諉重癥、抑制新技術進步兩大頑疾,不能把DRG過分神化。一方面各地可以通過新藥、新技術除外的方式解決新技術受限問題,同時通過特殊病例除外支付制度兌付收治重癥的價值。
他對經(jīng)濟觀察報表示,近期即將公布的國家醫(yī)保局DRG分組2.0版本就將引入多學科綜合論證,將多種并發(fā)癥的病例考慮在內(nèi),盡管不會一步到位,但在逐漸使其更加合理。
(文中張棟、馮雷、徐勤、程慧、蕭樊為化名。本報記者張鈴、姜鑫對此文亦有貢獻)
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