經(jīng)濟觀察網(wǎng)訊 據(jù)國家醫(yī)保局網(wǎng)站7月23日消息，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。通知提出，全面清理醫(yī)保應付未付費用。各級醫(yī)保部門要站在講大局、守信用的高度嚴格履行定點服務協(xié)議，及時足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)保基金。同時，要指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務處理。今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險等）開展全面清理，維護定點醫(yī)藥機構合法權益。國家醫(yī)保局將適時進行督導。

通知全文如下：

國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保付費技術標準，國家醫(yī)保局組織專家研究制訂了按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版（以下合并簡稱為“2.0版分組”）。現(xiàn)印發(fā)給你們，并就做好分組應用及支付方式改革相關工作通知如下。

一、做好2.0版分組落地執(zhí)行工作

（一）加快推進2.0版分組落地。各地要高度重視2.0版分組落地使用工作，充分認識2.0版分組對于加強醫(yī)保支付管理，提高醫(yī)保基金結算水平，推動支付方式改革縱深發(fā)展的重要意義。原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

（二）結合實際調(diào)整本地分組。在堅持DRG核心分組（ADRG）全國一致，DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎上，各地可按照國家制定的技術規(guī)范，結合實際調(diào)整確定本地DRG細分組（DRGs）和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。及時做好醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關功能模塊本地參數(shù)配置和落地應用，確保新版分組嵌入后，能夠順利實現(xiàn)分組、結算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務正常開展。同時，要加強與醫(yī)療機構的協(xié)同，及時維護醫(yī)保業(yè)務信息編碼、上傳醫(yī)保結算清單，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準確。

（三）用好特例單議機制。特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。統(tǒng)籌地區(qū)應按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行審核評議，根據(jù)專家評議結果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程中要加強與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，做到科學公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進行公告并形成機制，2025年7月對當年上半年情況進行公告，以后每半年一次。探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以權重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

（四）加強2.0版分組培訓解讀。各地要加強對2.0版分組的培訓，重點內(nèi)容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實際的分組調(diào)整導向。要采取多種形式將培訓覆蓋到各級醫(yī)保部門、各級各類醫(yī)療機構，要突出重點對象，覆蓋醫(yī)保部門實際從事相關工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機構分管負責同志、醫(yī)保辦工作人員，切實提高醫(yī)保支付方式改革相關業(yè)務能力，保障2.0版分組落地實施。

二、提升醫(yī)保基金結算清算水平

（一）不斷提升醫(yī)保基金結算清算效率。各地要加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實“結余留用、合理超支分擔”機制，確保約定的預算全部用于結算清算，保證醫(yī)療機構合理權益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構的績效考核結果與清算相結合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機構分享更多醫(yī)保紅利。

各統(tǒng)籌地區(qū)要認真組織開展月結算工作，進一步提升結算效率，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機構反饋DRG/DIP入組、結算等情況，指導醫(yī)療機構調(diào)整規(guī)范行為。醫(yī)療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

（二）鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構資金壓力。落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關要求，支持有條件的地區(qū)進一步完善預付金管理辦法，通過預付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機構緩解資金壓力。各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規(guī)模，向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金。定點醫(yī)療機構自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預付金。基金預付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結算清算方式等，保證醫(yī)保基金安全。預付金撥付情況應于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

（三）全面清理醫(yī)保應付未付費用。各級醫(yī)保部門要站在講大局、守信用的高度嚴格履行定點服務協(xié)議，及時足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)保基金。同時，要指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務處理。今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫(yī)保基金（含居民醫(yī)保大病保險等）開展全面清理，維護定點醫(yī)藥機構合法權益。國家醫(yī)保局將適時進行督導。

（四）探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇。鼓勵有條件的省份對省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費，參照就醫(yī)地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責，規(guī)范異地病人醫(yī)療服務行為，促進合理診療、因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費。

三、加強醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同

（一）規(guī)范支出預算編制和調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格落實預算法及其實施條例、社會保險基金財務制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理編制醫(yī)保基金年度支出預算。要將總額預算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。要嚴格收支預算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預算的，應編制預算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。

（二）強化支付方式意見收集反饋。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責范圍的意見建議，要整理分類后按程序報送。國家醫(yī)保局將設立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機構、醫(yī)務人員關于DRG/DIP分組、技術規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。

（三）健全完善談判協(xié)商機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關于總額、權重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制，以客觀費用為基礎，由醫(yī)療機構代表、行業(yè)（學）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學等方面的專家共同組成，為當?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g支撐，指導醫(yī)療機構更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

（四）建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步落實關于向社會公布醫(yī)保基金運行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準確通報本地區(qū)醫(yī)保基金運行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。

特此通知。

意見收集郵箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年7月17日

編輯：劉睿