梁嘉琳/文 一位父親發(fā)文講述了一則就醫(yī)故事：他的孩子因支原體肺炎在浙江某醫(yī)院就診，在對癥治療的藥物中，該醫(yī)院只能給患兒使用一款國產(chǎn)阿奇霉素，而非進口的原研藥。孩子打了兩天點滴后仍高燒不退，直到轉(zhuǎn)去另一家醫(yī)院，換成注射進口原研藥——輝瑞的希舒美后才退燒。這位父親問：為什么以前能用的進口藥消失了？

先要厘清的是，單憑家長主觀描述的個案，不能輕易評判國產(chǎn)仿制藥的副作用一定比原研藥大，也不能斷言國產(chǎn)仿制藥就沒效果。臨床上有“好運醫(yī)生醫(yī)病尾”之說。疾病本身是有病程的，藥物使用之后也需要一定時間起效。第三天換成進口藥后退燒，難以排除之前國產(chǎn)仿制藥“鋪墊”下來的藥效。

但是，這位患兒家長提了一個很重要的線索：像希舒美這樣的進口原研藥在醫(yī)院確實不容易開到了。

國家醫(yī)保局的初衷是為了幫患者省錢。2021年，國家醫(yī)保局指導國家藥品聯(lián)采辦實施第五批全國藥品帶量集采，輝瑞的進口原研藥因報價過高而落選。高價競標者落選天經(jīng)地義，但患者用藥選擇權也應該得到保障。目前的一個現(xiàn)實困境是，集采落選的藥品難以進入醫(yī)院，患者很難有選擇。

實際上，國家醫(yī)保局從來就沒有說醫(yī)院不能采購集采落選藥品。但是，為平衡集采中選品種的使用數(shù)量，國家醫(yī)保局設置了幾個前提條件：一是在一年周期內(nèi)，參與集采的醫(yī)院必須先完成集采中選品種的用量（由醫(yī)院自主申報用量），然后才能用集采落選品種。通常而言，集采落選品種可分得不超過30%的空間。否則，集中帶量采購的“量”就失去了意義。在這一政策下，有的醫(yī)院為完成醫(yī)保考核指標，干脆“一刀切”地只采購集采中選藥品，完全不采購落選藥品。

二是集采落選品種并非不需要降價，有的地方要求，在一個招采周期內(nèi)（比如2年或3年），集采落選品種必須將價格降至趨近于中選品種（比如：中選藥品最高價的1.5倍或進口藥在全球市場的中位價），否則會因為觸碰價格“紅線”被撤網(wǎng)。有時藥企出于商業(yè)考慮，也會主動撤網(wǎng)。輝瑞的另一款通用名也為希舒美的阿奇霉素干混懸劑，就因為價格問題而撤網(wǎng)。這意味著，醫(yī)院不再能從各省搭建的醫(yī)藥采購平臺上購買到這款藥物。

另外，醫(yī)保部門一些初衷良好的政策，在實踐中也會造成醫(yī)院行為的扭曲，讓一些原研藥即便進了醫(yī)院，也不一定能到患者手中。比如，為了防止醫(yī)藥企業(yè)串謀醫(yī)院、醫(yī)生實施“鉆空子”的行為，醫(yī)保局將集采執(zhí)行考核，同集采節(jié)約醫(yī)保資金后返還給醫(yī)院的資金撥付掛鉤，這對醫(yī)院是“真金白銀”的吸引力。有的醫(yī)院為了獲得更多結(jié)余留用資金而搞“土政策”，要求醫(yī)生使用任何進口原研藥都要先層層審批，這為醫(yī)生使用藥物筑造了人為的壁壘。一些患者不得不到院外藥店全額自費購藥，而這些藥本來是在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)，可以經(jīng)由醫(yī)保報銷的。結(jié)果是，患者不僅沒有享受到集采的降價紅利，反而因全價購藥而增加了負擔。這完全違背了國家實施集采政策的初衷。

客觀地說，醫(yī)保部門的監(jiān)管規(guī)則越來越嚴，一定程度上也是由于醫(yī)院、藥企和醫(yī)保部門之間“貓鼠游戲”所致。這是許多公共政策都面臨的兩難：一管就死，一放就亂。但無論如何，醫(yī)保部門和醫(yī)院采取任何政策和行為，都要遵循患者利益最大化原則。

醫(yī)保部門對社會輿論反應強烈的集采落選原研藥用藥受限的情況要組織復盤，看看現(xiàn)行規(guī)則有沒有滯后甚至違背醫(yī)療規(guī)律、不能滿足患者需求的地方，對這些不完善的規(guī)則要第一時間優(yōu)化。醫(yī)院也不能把醫(yī)保局集采的用量壓力轉(zhuǎn)嫁給患者，更不能借此牟利。比如，有的醫(yī)院知道部分患者對原研藥的藥效更認可，或者單純就是有品牌依賴心理，為了吸引更多患者住院，獲得更多的醫(yī)院收入，規(guī)定只有住院患者才能用上原研藥，門診患者則被剝奪了這種選擇權——這不僅違反“人民至上，生命至上”的醫(yī)學倫理，還違反了衛(wèi)健委根據(jù)疾病指征區(qū)分門診、住院的臨床診療規(guī)范。

（作者系健康中國研究中心理事）