經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 范子田/文 中國(guó)的孕產(chǎn)醫(yī)療技術(shù)和國(guó)際先進(jìn)水平并沒(méi)有太大差距，例如產(chǎn)前的管理，我們與國(guó)際上的流程比較接軌。愛(ài)育華的全程產(chǎn)檢有13次，分為早孕期、中孕期、晚孕期，有分別的檢查項(xiàng)目。我們對(duì)于疾病的篩查標(biāo)準(zhǔn)和處理原則也都是類似的，包括常見(jiàn)的糖尿病、高血壓，怎樣做體重控制、飲食指導(dǎo)，這些都是一致的。

但在產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的配置和對(duì)孕婦的教育方面，在更細(xì)致的、更人性化的工作上，中國(guó)還有很長(zhǎng)的路要走。這方面我們看到，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)整個(gè)醫(yī)護(hù)資源的調(diào)配上，顯得更有效率，社會(huì)整體的協(xié)同性也更高。

預(yù)約制、隱私和無(wú)痛分娩

首先是預(yù)約制，現(xiàn)在中國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到美國(guó)的就診預(yù)約水平。

在美國(guó)，因?yàn)榇蟛糠秩硕枷碛斜ｋU(xiǎn)，所以客戶完全可以有自己的選擇。美國(guó)的醫(yī)保以商業(yè)保險(xiǎn)為主，孕婦在保險(xiǎn)范圍內(nèi)選擇保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院和醫(yī)生的名單，孕婦從中選擇離她近的或者口碑比較好的，一般不會(huì)存在國(guó)內(nèi)現(xiàn)在這種建不上檔，掛上號(hào)也是萬(wàn)幸，以至于不能挑選醫(yī)生，隨機(jī)分配醫(yī)生的情況。

預(yù)約制影響了就診理念。因?yàn)槊绹?guó)是預(yù)約制，所以一般而言，孕婦約到哪一天、哪一個(gè)診所、哪一個(gè)醫(yī)生都是可以的。甚至孕婦搬了家，哪怕從美國(guó)北部搬到南部，這個(gè)病例也可以在整個(gè)保險(xiǎn)系統(tǒng)里周轉(zhuǎn)。醫(yī)生都受雇于一個(gè)大的HMO體系，所以相互之間可以建立聯(lián)系，孕婦的病例在搬家后就可以被順利地轉(zhuǎn)移到下一個(gè)醫(yī)生那里。

這方面我們還要學(xué)習(xí)，國(guó)內(nèi)的孕婦基本上每次檢查都是被隨機(jī)地安排醫(yī)生。如果需要轉(zhuǎn)診，很多時(shí)候也是靠醫(yī)生個(gè)人的關(guān)系進(jìn)行，并不十分安全和有保障。當(dāng)然我們現(xiàn)在也有特需服務(wù)，孕婦可以挑選一名醫(yī)生全程跟隨自己，包括做手術(shù)，但這種服務(wù)的收費(fèi)高于一般門診。當(dāng)然這與我們整個(gè)的醫(yī)患比例有關(guān)，整個(gè)醫(yī)護(hù)的大環(huán)境都是這樣。目前,像愛(ài)育華這類中高端婦產(chǎn)醫(yī)院均提供預(yù)約服務(wù)，整個(gè)孕程、產(chǎn)程也可選擇醫(yī)生。

第二個(gè)大的區(qū)別是對(duì)病人隱私的保護(hù)。這不單是醫(yī)療行業(yè)的問(wèn)題，也是我們國(guó)家這個(gè)發(fā)展階段的問(wèn)題。在美國(guó)，醫(yī)患之間的交流比較充分，患者也比較注重享有自己信息的權(quán)利。比如在美國(guó)，嬰兒的性別是可以提前知道的，但是醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)孕婦是否愿意提前知道自己嬰兒的性別，也會(huì)征詢?cè)袐D是否愿意讓配偶知道嬰兒的性別。在這個(gè)方面美國(guó)的醫(yī)院提供多種選擇，非常注重隱私和信息的對(duì)稱。國(guó)內(nèi)的私立醫(yī)院，從就診流程上能夠保證患者的隱私、單獨(dú)一對(duì)一診室、產(chǎn)房、病房。性別鑒定在我國(guó)是絕對(duì)禁止的，這也是計(jì)劃生育政策以及中國(guó)國(guó)情決定的。

第三個(gè)方面是無(wú)痛分娩。無(wú)痛分娩看似是一個(gè)麻醉的小事，但其實(shí)會(huì)改變?nèi)藗冞x擇分娩方式的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。

在美國(guó)，無(wú)痛分娩已經(jīng)有30余年的歷史，非常普及。基本上自然生產(chǎn)中無(wú)痛分娩的比例是90%以上，而且可以選擇什么時(shí)候開(kāi)始，孕婦可以全程享受到無(wú)痛的分娩。但是在國(guó)內(nèi)，無(wú)痛分娩一直到90年代末才開(kāi)展起來(lái)，而到現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大部分的公立醫(yī)院中，無(wú)痛分娩開(kāi)展得還是不好，可能不到一半的人能夠接受無(wú)痛分娩，并且經(jīng)常要到產(chǎn)程的中后期才能接受無(wú)痛分娩。其實(shí)國(guó)內(nèi)的無(wú)痛分娩技術(shù)是沒(méi)有問(wèn)題的，但是因?yàn)槲覀兊穆樽韼煹臄?shù)量有限，導(dǎo)致孕婦并不是都能接受無(wú)痛分娩。

麻醉師的數(shù)量在其中起到了很大的作用。基本上北京的私立醫(yī)院每天的分娩量只有10個(gè)以下，公立醫(yī)院的平均分娩量大概在10-15個(gè)左右，如果是三甲醫(yī)院，日均分娩量可能會(huì)到20-40個(gè)。在這種情況下，我們肯定有孕婦同時(shí)到達(dá)產(chǎn)房的情況，沒(méi)有足夠的麻醉師，肯定不能保證都能無(wú)痛分娩。一般來(lái)說(shuō)像愛(ài)育華醫(yī)院，一天的分娩量在5-10個(gè)，需要24小時(shí)不分白天黑夜，任何一個(gè)時(shí)間段都有2個(gè)及以上的麻醉師。因?yàn)楫a(chǎn)婦隨時(shí)都有可能順產(chǎn)進(jìn)行不下去，要轉(zhuǎn)換成剖腹產(chǎn)，需要麻醉師全程跟隨，那么就必須要有另一個(gè)麻醉師繼續(xù)在順產(chǎn)的產(chǎn)房里工作照顧其他自然分娩的產(chǎn)婦。如果有高危或者合并癥的產(chǎn)婦，甚至需要有一對(duì)一的麻醉師。但是在大部分公立醫(yī)院里，分娩量大，麻醉科又要對(duì)全院負(fù)責(zé)而非只對(duì)產(chǎn)科負(fù)責(zé)，所以很難做到全員無(wú)痛分娩。

其實(shí)中國(guó)也在進(jìn)步，包括我們對(duì)隱私的尊重，開(kāi)設(shè)獨(dú)立產(chǎn)房等。特別是像愛(ài)育華這一類中高端的醫(yī)院，正是找到了這些痛點(diǎn)，包括預(yù)約制，對(duì)病人的追蹤，對(duì)隱私的尊重，全程無(wú)痛分娩，都是愛(ài)育華這一類醫(yī)院擅長(zhǎng)的。

孕產(chǎn)教育

剛才也提高，我們的醫(yī)療技術(shù)與美國(guó)相差不大，但是我們?cè)趯?duì)孕婦教育上的投入也很不足。

國(guó)內(nèi)目前的做法是由醫(yī)院開(kāi)設(shè)孕婦宣教，針對(duì)即將分娩的孕婦，進(jìn)行包括分娩知識(shí)、孕期營(yíng)養(yǎng)、用藥、新生兒護(hù)理等知識(shí)的普及。但這樣的課程在大部分醫(yī)院也沒(méi)有很足夠的地點(diǎn)和人員開(kāi)展這些教育，醫(yī)院本身也比較繁忙，所以教育的質(zhì)量參差不齊。

相比之下，美國(guó)的孕產(chǎn)教育非常多樣。除了在醫(yī)院，在很多社區(qū)、機(jī)構(gòu)和組織，也開(kāi)展各種各樣的培訓(xùn)班，社會(huì)更多地承擔(dān)了中國(guó)的醫(yī)院的任務(wù)。這方面美國(guó)的市場(chǎng)化做得很好，針對(duì)孕婦開(kāi)設(shè)的班級(jí)很多樣，有產(chǎn)前孕期教育的班，也有關(guān)于產(chǎn)婦并發(fā)癥調(diào)理的班，比如糖尿病的班、高血壓的班，以及產(chǎn)后護(hù)理的班和早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的班。包括針對(duì)少女媽媽，即不受婚姻保護(hù)的媽媽群體，應(yīng)該怎樣保護(hù)自己，都有專門的教育。

中國(guó)現(xiàn)在的問(wèn)題是，所有這些孕產(chǎn)教育課程我們都交給了醫(yī)院，由醫(yī)生護(hù)士來(lái)做。而在美國(guó)，這是由社會(huì)多方面機(jī)制共同協(xié)作的。私立醫(yī)院，比如愛(ài)育華從孕早期就為孕婦設(shè)計(jì)了豐富的孕教課程，并且全部免費(fèi)向所有人開(kāi)放，課程涉及孕產(chǎn)基礎(chǔ)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、安全用藥、新生兒護(hù)理、麻醉各個(gè)領(lǐng)域。

除了針對(duì)孕婦的教育，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的教育也很重要。我們現(xiàn)在除三甲醫(yī)院和一部分私立醫(yī)院以外，很多偏遠(yuǎn)一點(diǎn)的地區(qū)的醫(yī)生護(hù)士也急需正確的孕產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)。比如孕期性生活的問(wèn)題，美國(guó)并沒(méi)有提倡孕期就一定不能或者要減少性生活的概念，只是前三個(gè)月可能需要注意，但是中國(guó)的很多醫(yī)生在這方面會(huì)有錯(cuò)誤的觀念，也將這種不科學(xué)的孕產(chǎn)知識(shí)傳遞給了孕婦家庭。包括對(duì)孕婦進(jìn)行生產(chǎn)過(guò)程的科學(xué)教育，我們應(yīng)該要求孕婦要對(duì)生產(chǎn)有一個(gè)明確的認(rèn)知，不要恐懼，要理解生產(chǎn)是一個(gè)什么樣的過(guò)程，這方面我們也做得不夠。很多孕婦選擇剖腹產(chǎn)不是因?yàn)檎娴奶郏且驗(yàn)榕绿邸Ｋ晕覀兊钠矢巩a(chǎn)率很高。

當(dāng)然中國(guó)現(xiàn)在科學(xué)的孕婦教育也多了，包括我們也有月子中心這樣的機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)，但是總體上還是不如美國(guó)。

不只是教育層面，美國(guó)整體為孕產(chǎn)婦營(yíng)造的環(huán)境也更好。比如在美國(guó)，職場(chǎng)的媽媽基本產(chǎn)后一兩周就要上班，但是同時(shí)美國(guó)也鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。所以為了讓母親能夠兼顧上班和母乳喂養(yǎng)，方面職場(chǎng)媽媽母乳喂養(yǎng)的公共設(shè)施都非常完善，針對(duì)這部分人群的薪資福利也很到位。

總體而言，我認(rèn)為以上問(wèn)題在根本上還是一個(gè)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不足。尤其我們需要加強(qiáng)婦幼保健的專業(yè)隊(duì)伍培訓(xùn)，產(chǎn)科的醫(yī)生、助產(chǎn)士都是中國(guó)稀缺的。比如今年我們明顯感受到今年新生兒增加，尤其是二胎的情況增加，但是很多醫(yī)院沒(méi)有足夠的人才隊(duì)伍。現(xiàn)在衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的文件中，鼓勵(lì)有婦幼衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)的其他婦產(chǎn)科醫(yī)生，通過(guò)學(xué)習(xí)也轉(zhuǎn)到產(chǎn)科，因?yàn)槲覀儺a(chǎn)科的醫(yī)生不足。鼓勵(lì)學(xué)習(xí)過(guò)的護(hù)士轉(zhuǎn)化成助產(chǎn)士，因?yàn)橹a(chǎn)士介于醫(yī)生和護(hù)士之間，在沒(méi)有合并癥的正常順產(chǎn)時(shí)，助產(chǎn)士是可以代替醫(yī)生的。這個(gè)崗位也是非常稀缺的。

第二，隨著危重癥孕婦的增加，我們要完善搶救處理的流程。現(xiàn)在孕婦整體上呈現(xiàn)出高齡、合并癥增加、機(jī)能下降的特征，造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大，也會(huì)有大量的危重癥婦女生下來(lái)危重癥新生兒。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們需要做的準(zhǔn)備工作要更加充分，需要考慮搶救的流程、硬件設(shè)施、用血、綠色轉(zhuǎn)診的通道。但是現(xiàn)在上級(jí)單位也處于人滿為患的情況，同時(shí)還要無(wú)條件接受對(duì)口的下級(jí)醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的病人，并且不可能在往上轉(zhuǎn)了。所以怎樣調(diào)配醫(yī)療資源，是需要進(jìn)一步思考的。