經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 張英 最近，張震的朋友圈安靜了，無(wú)論是同行還是醫(yī)院院長(zhǎng)、衛(wèi)健系統(tǒng)干部，大家交流變少了，“越是風(fēng)口浪尖，越應(yīng)該蟄伏、沉默，靜觀其變”。

張震是東部某省份大型醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商，入行已近20年，他觀察到，這一次醫(yī)藥反腐的震懾效果前所未有。

盡管公眾習(xí)慣稱(chēng)這一輪反腐為“醫(yī)藥反腐”，但在官方語(yǔ)境中，醫(yī)療器械的“帶金銷(xiāo)售”也屬于重點(diǎn)整治內(nèi)容。

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療領(lǐng)域反腐課題專(zhuān)家鄭雪倩的課題組，曾梳理2013-2021年間2900多例涉及醫(yī)療領(lǐng)域的刑事判決書(shū)，涉及醫(yī)療器械的行賄受賄的占比最高，接近40%。

醫(yī)療器械因其回扣金額巨大，也頻頻被推上熱搜。

比如，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站通報(bào)的一臺(tái)3520萬(wàn)元的直線加速器，院長(zhǎng)吃掉1600余萬(wàn)元的回扣，就接連霸占多個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)熱搜第一，盡管在多位業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，如此高的回扣金額在行業(yè)內(nèi)極其罕見(jiàn)，不排除為多筆業(yè)務(wù)回扣疊加的可能。在業(yè)內(nèi)，兩三千萬(wàn)設(shè)備的回扣金額一般在100萬(wàn)-500萬(wàn)元之間。

對(duì)公眾而言，相比藥品，醫(yī)療器械是十分陌生的面相，即便在醫(yī)療體系內(nèi)部，醫(yī)療器械采購(gòu)也不是普通醫(yī)生所能觸及的。“拍板至少是院長(zhǎng)。”張震說(shuō)，遇到大訂單時(shí)，甚至可能需要跟地方一把手“打招呼”。

“拍板權(quán)”的圈層上移，也使得醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商需要打通的鏈條更長(zhǎng)，上至高級(jí)別行政官員，中層涉及資金審批、醫(yī)院人事任命部門(mén)的官員，下至院長(zhǎng)，同時(shí)，院內(nèi)使用設(shè)備的科室主任、設(shè)備科主任雖然沒(méi)有決策權(quán)，但有一票否決權(quán)，也需要維護(hù)。

器械采購(gòu)誰(shuí)拍板

在反腐風(fēng)暴下，相比于藥企裁減醫(yī)藥代表的大動(dòng)靜，醫(yī)療器械行業(yè)顯得淡定許多。

某外企超聲設(shè)備經(jīng)銷(xiāo)商秦玨沒(méi)有考慮裁員，其員工主要工作不在客情關(guān)系維護(hù)上，更多集中在為基層醫(yī)生提供技術(shù)培訓(xùn)。據(jù)他觀察，在各個(gè)國(guó)家，為醫(yī)生普及產(chǎn)品和技術(shù)都是剛需，這一需求不會(huì)因集中整治而消失。

“器械銷(xiāo)售與藥品銷(xiāo)售有很大差異，派一幫小孩整天在醫(yī)院科室待著是行不通的。”秦玨說(shuō)，器械采購(gòu)的決策權(quán)至少在院長(zhǎng)層，如果是超千萬(wàn)的設(shè)備，院長(zhǎng)也無(wú)法做主。

張震主要代理超千萬(wàn)的大型設(shè)備，他介紹，器械采購(gòu)的決策權(quán)往往“一事一議”。在2008年以前，一家三甲醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)大型設(shè)備，院長(zhǎng)就能做主，此后許多行政官員漸漸地參與了進(jìn)來(lái)，使得鏈條很長(zhǎng)，級(jí)別很高。“有時(shí)，較大的訂單甚至能到地方一把手。”張震說(shuō)，甚至單靠金錢(qián)行賄也無(wú)法解決，要更深更高層的支持。

而參與的行政官員來(lái)自哪個(gè)層級(jí)？哪個(gè)系統(tǒng)？很多時(shí)候又取決于采購(gòu)設(shè)備的資金來(lái)源，一般分為自籌、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款、橫向科研經(jīng)費(fèi)（包括企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人或其他組織的委托和資助）等。

總的來(lái)說(shuō)，大部分設(shè)備采購(gòu)資金來(lái)自醫(yī)院自籌，決策權(quán)在醫(yī)院院長(zhǎng)手中，但當(dāng)訂單金額足夠大，當(dāng)?shù)毓賳T便會(huì)參與進(jìn)來(lái)，因?yàn)樗麄兪种形沼性洪L(zhǎng)的任命權(quán)。

張震以去年年底的千億貼息貸款政策為例，當(dāng)時(shí)他所在區(qū)域有400多家醫(yī)院提報(bào)了采購(gòu)計(jì)劃，但最終實(shí)際發(fā)生采購(gòu)的僅有1/3，除醫(yī)院本身根據(jù)財(cái)務(wù)狀況做出調(diào)整外，還有一個(gè)重要原因是，當(dāng)時(shí)受到了許多行政官員的關(guān)注，醫(yī)院在多方壓力下寧愿不采購(gòu)。

不過(guò)，張震也強(qiáng)調(diào)，器械銷(xiāo)售只盯著上層也不行，還必須走通分管院長(zhǎng)、科室主任、設(shè)備科長(zhǎng)這些環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能有阻礙。

秦玨詳細(xì)介紹了醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)在采購(gòu)中發(fā)揮的作用：使用設(shè)備的科室主任提報(bào)采購(gòu)計(jì)劃；設(shè)備科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作，針對(duì)科室主任提報(bào)的設(shè)備需求，到市場(chǎng)上了解各大品牌在相關(guān)設(shè)備參數(shù)上的供應(yīng)情況，上會(huì)討論；院長(zhǎng)拍板決定是否購(gòu)買(mǎi)，買(mǎi)哪一家。

“科室主任與設(shè)備科沒(méi)有決策權(quán)，只有否決權(quán)，比如當(dāng)某款設(shè)備確實(shí)質(zhì)量太差無(wú)法滿(mǎn)足需求時(shí)，可以行使否決權(quán)。”秦玨說(shuō)。

與醫(yī)療器械相比，能影響藥品銷(xiāo)售的人群范圍就廣得多。秦玨表示，藥品進(jìn)醫(yī)院是第一道門(mén)檻，這個(gè)環(huán)節(jié)一種藥物一般可以同時(shí)進(jìn)幾個(gè)品牌，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)都可以幫忙入院；入院后，藥品銷(xiāo)售需要上量，就得具體影響到有處方權(quán)的醫(yī)生，這也是許多醫(yī)藥代表的工作集中在“為醫(yī)生送文件、買(mǎi)飯買(mǎi)水”這些雜事上的原因。

北京大健康法商團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人鄧勇對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)與藥品采購(gòu)不同：

一是設(shè)備采購(gòu)金額更大，這為腐敗提供了更大的利益空間；

二是設(shè)備采購(gòu)決策更加復(fù)雜，通常需要經(jīng)過(guò)多個(gè)部門(mén)和專(zhuān)家的評(píng)估和審核，為設(shè)備供應(yīng)商提供了更多的機(jī)會(huì)來(lái)影響采購(gòu)決策；

三是醫(yī)療設(shè)備市場(chǎng)的供應(yīng)商數(shù)量相對(duì)較少，且市場(chǎng)集中度更高，這使得設(shè)備供應(yīng)商在談判和銷(xiāo)售中具有更大的議價(jià)能力，容易產(chǎn)生腐敗行為；

四是設(shè)備回扣更加隱蔽，供應(yīng)商可能會(huì)通過(guò)多種方式來(lái)支付回扣，比如提供額外的服務(wù)、設(shè)備維護(hù)和升級(jí)等，這使得監(jiān)管更加困難。

回扣高，但沒(méi)那么高

多位器械經(jīng)銷(xiāo)商并不否認(rèn)銷(xiāo)售中存在“帶金銷(xiāo)售”現(xiàn)象，但他們均表示回扣并不如外界認(rèn)為的那樣高。

張震介紹，售價(jià)兩三千萬(wàn)元的醫(yī)療設(shè)備用于回扣的金額大概在100萬(wàn)-500萬(wàn)元，具體金額視經(jīng)銷(xiāo)商與客戶(hù)的關(guān)系而定，越是親近的關(guān)系需要付出的回扣越低。

張震算了一筆賬，一臺(tái)進(jìn)貨價(jià)1500萬(wàn)元、售價(jià)3000萬(wàn)元的設(shè)備，經(jīng)銷(xiāo)商進(jìn)貨付款時(shí)一般采取貸款形式，到醫(yī)院調(diào)試安裝、收錢(qián)整個(gè)流程需要好幾個(gè)月甚至一年，貸款利息就是一筆不容忽視的成本，再加上增值稅和企業(yè)所得稅（15%左右的增值稅，5%-25%的企業(yè)所得稅），還有人員、房屋水電等成本，經(jīng)銷(xiāo)商的總成本至少在2000萬(wàn)元。

秦玨代理的醫(yī)用超聲設(shè)備這一類(lèi)別，近年來(lái)利潤(rùn)率一直在走低，每次競(jìng)標(biāo)時(shí)預(yù)估的利潤(rùn)都比過(guò)去低。“近十年來(lái)，國(guó)產(chǎn)超聲設(shè)備發(fā)展迅猛，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，進(jìn)口品牌的價(jià)格都在往下降，利潤(rùn)率逐漸走低。同時(shí)，現(xiàn)在招標(biāo)時(shí)各地都有默契，不允許標(biāo)王中標(biāo)，如果報(bào)價(jià)最高，醫(yī)院不會(huì)采購(gòu)。”

隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，除了投標(biāo)價(jià)格降低外，各品牌的經(jīng)銷(xiāo)商還會(huì)提供更全面的配套服務(wù)，以往只保修一年，現(xiàn)在會(huì)延長(zhǎng)保修期，相當(dāng)于給醫(yī)院節(jié)省成本。

在多位業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)確實(shí)對(duì)灰色空間產(chǎn)生重要影響。張震回憶，在2000年以前，醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)外企的高端設(shè)備并不存在回扣，當(dāng)時(shí)是真正的賣(mài)方市場(chǎng)，醫(yī)院需要托關(guān)系從國(guó)外購(gòu)買(mǎi)，很多設(shè)備甚至只能買(mǎi)到二手。在中國(guó)加入WTO后，逐步進(jìn)入買(mǎi)方市場(chǎng)，尤其是近十年國(guó)產(chǎn)品牌崛起、外企陸續(xù)在國(guó)內(nèi)建廠后。

不過(guò)市場(chǎng)“內(nèi)卷”并不意味著所有品牌都會(huì)壓低回扣。

據(jù)張震觀察，越是“內(nèi)卷”厲害時(shí)，那些依靠仿制的品牌“帶金銷(xiāo)售”現(xiàn)象越普遍，“研發(fā)成本低的品牌，在維持較高終端價(jià)格的同時(shí)，可以拿出很大一筆資金用于流通環(huán)節(jié)”。而在大型高端醫(yī)療設(shè)備行業(yè)，基本形成GE醫(yī)療、飛利浦醫(yī)療、西門(mén)子醫(yī)療三家壟斷，三家企業(yè)會(huì)有價(jià)格共識(shí)，終端價(jià)格維持一種平衡，以保持一定利潤(rùn)空間。

主打無(wú)線掌上超聲設(shè)備的廣州索諾星創(chuàng)始人蔡偉忠認(rèn)為，藥械產(chǎn)品同質(zhì)程度高、“內(nèi)卷”嚴(yán)重不是導(dǎo)致醫(yī)療采購(gòu)吃回扣的原因，如果是在正常市場(chǎng)中，同質(zhì)程度高、“內(nèi)卷”嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致互相降價(jià)優(yōu)惠，而在非市場(chǎng)化的醫(yī)療體系里，則會(huì)導(dǎo)致大家爭(zhēng)相加大行賄的力度以獲得采購(gòu)，加劇了腐敗程度。

器械企業(yè)下半年業(yè)績(jī)或震蕩

多位醫(yī)療器械從業(yè)者向經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)介紹，目前業(yè)內(nèi)大多暫停了客戶(hù)拜訪，將學(xué)術(shù)培訓(xùn)會(huì)議延期舉行。

在資本市場(chǎng)，邁瑞醫(yī)療（300760.SZ）、聯(lián)影醫(yī)療（688271.SH）等多家醫(yī)療器械龍頭企業(yè)股價(jià)大跌，邁瑞醫(yī)療近半個(gè)月市值已蒸發(fā)超500億元。

每年下半年都是醫(yī)療器械采購(gòu)高峰期，許多人關(guān)心醫(yī)療器械企業(yè)今年的業(yè)績(jī)是否會(huì)發(fā)生較大震蕩。

一位醫(yī)療器械上市公司負(fù)責(zé)人默認(rèn)反腐風(fēng)暴對(duì)下半年業(yè)績(jī)帶來(lái)的消極影響，強(qiáng)調(diào)不會(huì)以短期業(yè)績(jī)?nèi)ベ€企業(yè)的長(zhǎng)期未來(lái)。

蔡偉忠對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，預(yù)計(jì)部分采購(gòu)會(huì)收縮，而按計(jì)劃如期進(jìn)行的采購(gòu)，中標(biāo)價(jià)格也可能下調(diào)。“不過(guò)這有利于企業(yè)實(shí)實(shí)在在做好產(chǎn)品、服務(wù)和控制成本，而不是靠利益關(guān)系運(yùn)作打市場(chǎng)”。

秦玨此前正在接洽的采購(gòu)項(xiàng)目目前都已暫停，他介紹，已經(jīng)掛網(wǎng)公示的項(xiàng)目不會(huì)延期，被暫停的是還未掛網(wǎng)的項(xiàng)目，對(duì)于可買(mǎi)可不買(mǎi)的設(shè)備，醫(yī)院下半年估計(jì)都不再購(gòu)買(mǎi)。

不過(guò)從長(zhǎng)期看，秦玨對(duì)此次整治抱著積極態(tài)度，“作為從業(yè)者，會(huì)在變化中尋找新機(jī)會(huì)。期盼國(guó)家在殺一殺行業(yè)風(fēng)氣后，能夠出臺(tái)規(guī)范性的政策，比如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院采購(gòu)環(huán)節(jié)的權(quán)力監(jiān)督”。

更深入的改革

面對(duì)反腐風(fēng)暴對(duì)醫(yī)療器械領(lǐng)域帶來(lái)的影響，一家高值耗材龍頭外企中國(guó)區(qū)副總裁崔平認(rèn)為，藥品和高值耗材的招采體系已經(jīng)越來(lái)越完善，醫(yī)用設(shè)備領(lǐng)域可以借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。“國(guó)家在大數(shù)據(jù)調(diào)研基礎(chǔ)上，在招標(biāo)時(shí)有力有據(jù)地以?xún)r(jià)換量，這是比較正向的舉措。我們呼吁國(guó)家能夠建立更健全的法律法規(guī)，從根本上解決問(wèn)題，而不應(yīng)該依靠一時(shí)的懲治手段。”崔平說(shuō)。

張震最近兩年已經(jīng)決定陸續(xù)放棄大型醫(yī)療設(shè)備代理業(yè)務(wù)，他認(rèn)為，行業(yè)趨勢(shì)正朝著集采方向邁進(jìn)，自“三明模式”開(kāi)始到國(guó)家集中采購(gòu)藥品、高值耗材，近兩年醫(yī)療設(shè)備也開(kāi)始在多地試行集中采購(gòu)，“這一行沒(méi)幾年活頭了”。

2020年，安徽、福建等省在全國(guó)率先啟動(dòng)大型醫(yī)用設(shè)備省級(jí)集采。據(jù)報(bào)道，借助集采，安徽省在兩年間省下了4.5億元。

不過(guò)在更廣闊的地區(qū)，醫(yī)療器械推行集采的難度仍然較大。鄧勇認(rèn)為，這其中涉及到設(shè)備類(lèi)型、設(shè)備質(zhì)量、供應(yīng)商議價(jià)能力多方面的原因：

在設(shè)備類(lèi)型數(shù)量上，醫(yī)療設(shè)備種類(lèi)繁多，每種設(shè)備的技術(shù)特點(diǎn)、適用范圍和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況都有所不同，因此需要根據(jù)不同類(lèi)型的設(shè)備制定相應(yīng)的集采規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；

設(shè)備質(zhì)量方面，與藥品和耗材相比，醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量要求更高，需要考慮設(shè)備的安全性、穩(wěn)定性、精確性和可靠性等因素，這對(duì)設(shè)備的生產(chǎn)和檢驗(yàn)都提出了更高的要求；

供應(yīng)商數(shù)量和議價(jià)能力上，醫(yī)療設(shè)備市場(chǎng)的供應(yīng)商數(shù)量相對(duì)較少，且市場(chǎng)集中度更高，供應(yīng)商的議價(jià)能力相對(duì)較強(qiáng)，這可能會(huì)對(duì)集采的談判和執(zhí)行帶來(lái)一定的難度；

同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)更新和升級(jí)速度較快，設(shè)備的使用壽命和維護(hù)成本也相對(duì)較高，因此需要考慮設(shè)備的技術(shù)升級(jí)和維護(hù)等因素，以確保設(shè)備的正常使用和質(zhì)量保證。

崔平也認(rèn)為，從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行集采具有較大的難度，而目前部分省份的集采在實(shí)際執(zhí)行中還略顯粗糙，需要不斷地完善。

相比于較遙遠(yuǎn)的“國(guó)家集采”，作為醫(yī)療設(shè)備經(jīng)銷(xiāo)商，秦玨更期盼有更多部門(mén)參與到對(duì)醫(yī)院采購(gòu)的監(jiān)督中。近來(lái)部分地區(qū)試行的由醫(yī)保局為醫(yī)療設(shè)備買(mǎi)單，在秦玨看來(lái)是一種有價(jià)值的嘗試。“（除了大型設(shè)備）目前大部分設(shè)備的主導(dǎo)權(quán)都在醫(yī)院，希望能有更多部門(mén)參與監(jiān)督。”

蔡偉忠則認(rèn)為，導(dǎo)致在藥品和器械采購(gòu)中出現(xiàn)“帶金銷(xiāo)售”的根本原因是一致的，都屬于醫(yī)療體制問(wèn)題。“有一些醫(yī)院人員采購(gòu)器械耗材藥品等不會(huì)考慮性?xún)r(jià)比高低而是考慮個(gè)人能得到多少好處，加上缺乏監(jiān)管，他們就必然肆無(wú)忌憚地通過(guò)采購(gòu)謀取個(gè)人返利。”

（應(yīng)受訪者要求，文中張震、秦玨、崔平為化名）