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    17年漫漫求藥路后 患者距離用藥還有“最后一公里”

    林姿辰2024-03-06 07:46

    2024年2月29日,這是張強(化名)被確診為PNH(陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥)后,度過的第3個國際罕見病日。

    比起其他罕見病病友,他的幸運之處在于有藥可治,且依庫珠單抗注射液在國內獲批1年后進入國家醫(yī)保目錄,患者的年自付費用從50萬元降至幾萬元。

    但當張強走進新疆喀什的醫(yī)院,卻傻眼了——醫(yī)院沒有這種藥。實際上,這種求藥多年,終于盼到藥物進入醫(yī)保目錄,卻無法在醫(yī)院里買到的情景,是很多罕見病患者正在經(jīng)歷的心酸現(xiàn)實,也被業(yè)內稱為國談藥的“最后一公里”。

    近日,北京協(xié)和醫(yī)院血液內科主任韓冰對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示,“如果不要求罕見病的醫(yī)保藥物一定在醫(yī)院或者雙通道藥房(指售賣納入醫(yī)保藥物的藥房,可享受和醫(yī)療機構同等的報銷政策)報銷,情況可能會好一點,但如果有要求,就需要把后面的路走通,否則會很困難”。

    為了“用得起”藥,等待17年

    作為PNH病友之家的發(fā)起人及PNH患者,佳佳(化名)從2007年開始做患者支持工作。她清晰地記得,當年全球首個補體抑制劑在美獲批,但自己和病友們只能眼巴巴看著大洋彼岸的新聞。2022年11月,這款藥物在國內獲批,中國正式進入補體抑制劑時代。又過了1年,依庫珠單抗注射液被納入2023年版國家醫(yī)保目錄,PNH患者的藥物可及性,從夢想變成現(xiàn)實。

    期間,佳佳見證了PNH的診斷金標準“流式細胞術(FCM)檢測”從北京協(xié)和醫(yī)院等幾個大醫(yī)院拓展到全國三甲醫(yī)院,靈敏度也從1%提升到0.01%,但同時佳佳也見證了太多病友的離去。

    她表示,之前病友們普遍接受的是支持治療和姑息治療,但這種“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的方法經(jīng)常“按下葫蘆起來瓢”。比如,溶血(指紅細胞破裂)是PNH的主要癥狀之一,對于溶血導致的貧血,過去醫(yī)生會為患者輸注紅細胞,但這對溶血帶來的血栓、肺動脈高壓、腎功能衰退甚至衰竭等并發(fā)風險無能為力,醫(yī)生只能依次對癥治療。

    而補體抑制劑能夠解決這個問題。PNH屬于補體系統(tǒng)失調的疾病,補體抑制劑能直接作用于病因減輕溶血,進而避免致死性并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者的身體狀態(tài)并延長生存期。

    “我們的1500多個注冊會員(病友及家屬)里,有一部分是通過臨床試驗提前用到藥,還有一部分是在藥物被納入國家醫(yī)保目錄后,通過自行購買(又稱‘商業(yè)購買’)的方式用藥,生活質量都得到了大幅改善。這對于他們來說是翻天覆地的改變。”佳佳說。

    同時,可用的PNH藥物也在變多。2月7日,羅氏制藥宣布,中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準可伐利單抗(商品名:派圣凱)用于未接受過補體抑制劑治療的PNH成人和青少年(≥12歲)患者,這是國內獲批的第二款PNH藥物,但價格仍未公布;去年12月6日,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準諾華的iptacopan(商品名:Fabhalta)作為首個口服單一療法,用于治療成人PNH。

    報銷后年費高達五六萬元 自購比例或不足5%

    距離2023版國家醫(yī)保目錄執(zhí)行已過去2個月,但用藥“井噴”的情景并未出現(xiàn)。

    “目前(PNH病友之家)大概有幾百個人在用這個藥(依庫珠單抗注射液),真正自掏腰包商業(yè)購買的,還是非常少。”佳佳注意到,目前國內開展的PNH藥物臨床試驗項目相對較多,很多病友通過報名參與實現(xiàn)補體抑制劑用藥,被隨機分到對照組的就能免費使用依庫珠單抗注射液;而通過商業(yè)購買用藥的患者數(shù)量只有“兩位數(shù)”,應該低于5%。韓冰也表示,2023年,自己接觸的全國PNH患者商業(yè)購買數(shù)量不足30例。

    這種情況可能源于兩大問題:一是醫(yī)保報銷后的患者自付費用仍然較高。佳佳表示,在大病醫(yī)保和門診特病能夠給予額外報銷的個別省份,患者的年自付費用約為兩三萬元,但大部分患者的年自付治療費用約為五六萬元,而18歲—35歲的青壯年是PNH高發(fā)人群,他們一般會在患病后失去就業(yè)機會,承擔上萬元的費用會很吃力。

    另一大問題是藥物進入醫(yī)保目錄后面臨“進院難”,很多病友無法在家附近的醫(yī)院找到這款藥,于2021年底確診的新疆喀什PNH患者張強就是其中之一。

    據(jù)張強描述,被納入醫(yī)保目錄前,近50萬元的依庫珠單抗注射液年開銷是個“天大數(shù)字”,雖然去年底藥品進入醫(yī)保目錄后,每瓶單價從約2萬元降至2518元,但新疆的醫(yī)院里還找不到藥,自己只能通過聯(lián)系韓冰主任找到購藥渠道,再經(jīng)過五六天的冷鏈物流拿到藥去醫(yī)院注射;而當自己拿著購藥發(fā)票單獨到醫(yī)保局報銷時,實際自付價格比直接醫(yī)保結算略高。

    “其實我也了解到,這個藥經(jīng)常在國內缺貨,之前買藥也等過差不多一兩周的時間,不知道后期能不能加大藥物的引進或者投入呢?”張強還記得,過年前新疆下了一場大雪,物流一直被隔絕在外,很影響定期用藥。

    建議優(yōu)先納入臨床需求量大且有效的藥物

    “PNH是非常有代表性的罕見病,一是它超級罕見,國內登記患者數(shù)量不足千例;二是疾病的危害很大,患者往往會出現(xiàn)嚴重貧血、血栓,腎功能損害甚至衰竭的表現(xiàn),5年死亡率約為30%,10年生存期也明顯低于常人。”韓冰說。

    韓冰表示,PNH是罕見病中少有的能通過藥物治療,且藥物的療效確切、能改變自然病程的疾病,只要終身持續(xù)地治療,患者的生活質量將得到很大改善,但由于“最后一公里”的進院問題、異地醫(yī)保報銷、用藥監(jiān)測等問題,目前很多患者還無法用藥,而這是很危險的——不接受藥物治療的PNH患者,面臨的血栓風險是正常人的50倍,發(fā)生急性腎衰的風險是正常人的10倍以上,還有一些患者會出現(xiàn)平滑肌功能障礙,表現(xiàn)為莫名其妙的腹痛、胸痛、頭痛等,一些男性則會出現(xiàn)勃起功能障礙。

    但從現(xiàn)實出發(fā),每家公立醫(yī)院受限于各類考核指標,不可能實現(xiàn)國家醫(yī)保目錄內所有藥物的進院,建議通過前瞻性的設計和用藥布局,盡可能納入臨床預用藥需求量大且非常有效的藥物。

    韓冰告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者,為了推動罕見病事業(yè),北京協(xié)和醫(yī)院建立了罕見病科,并通過這一載體發(fā)現(xiàn)罕見病患者、建立良好診療系統(tǒng),與藥劑科等其他部門通力合作、講明利害,最終實現(xiàn)了PNH藥物進院。

    不過,還有很多問題仍待解決,比如有些非口服的罕見病藥物需要皮下注射或靜脈注射,患者在“雙通道”藥房拿到藥,但原則上很難拿到醫(yī)院使用。此外,有些藥物有一定副作用,如何在病房或門診注射并監(jiān)控副作用,也需要一個磨合的過程。

    另外,雖然兩批罕見病目錄已經(jīng)納入207種罕見病,但醫(yī)生資源的緊缺是各大醫(yī)院面臨的問題。韓冰表示,目前國內的罕見病醫(yī)生基本都是在做常見病診療的同時“兼職”罕見病,全國范圍內對某一種罕見病有專業(yè)認知的醫(yī)生數(shù)量可能只有幾十個甚至十幾個,同樣的問題在護理、檢驗等領域同樣存在。未來,這一巨大的臨床需求缺口既是各大醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn),也是機遇。(實習生鄧宇瀚對本文亦有貢獻)

    轉載來源:每日經(jīng)濟新聞 作者:林姿辰

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