慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting,PEW)是慢性腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥,可顯著增加感染、心血管疾病等并發(fā)癥。一直以來(lái),它都是一種“被忽視的疾病”。針對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的臨床研究較少、起步較晚,腎臟科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,大量患者未得到規(guī)范診治。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“上海九院”)腎臟內(nèi)科副主任醫(yī)師丁巍在十余年的科研和臨床中一直關(guān)注該疾病,組織專家團(tuán)隊(duì)編寫了《慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗基礎(chǔ)與臨床》一書,為臨床工作者對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗患者進(jìn)行管理提供建議。上海九院腎臟內(nèi)科副主任醫(yī)師盧建新、謝丹庶醫(yī)師為該書副主編。
2024年7月4日,丁巍、盧建新、謝丹庶在上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行贈(zèng)書活動(dòng),并就慢性腎臟病管理相關(guān)知識(shí)作分享和交流。盧建新提到,中國(guó)慢性腎臟病的患病率為8.2%-10.8%,它的特點(diǎn)是患病率高、患者知情率低,如果不及早發(fā)現(xiàn),容易隱匿地進(jìn)展,導(dǎo)致預(yù)后較差。在早期篩查方面,社區(qū)醫(yī)院能夠發(fā)揮很大的作用。
顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊建玲在致辭中表示,加強(qiáng)腎臟病的研究、教育與科普,提高公眾對(duì)腎臟健康的認(rèn)識(shí),是每一位醫(yī)療工作者不可推卸的責(zé)任。顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任許成燕在交流中提到,社區(qū)醫(yī)院在做慢性腎臟病肌少癥的篩查時(shí)步驟繁瑣,且明確診斷能力有限。
據(jù)了解,慢性腎臟病肌少癥和慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗是兩種不同的疾病,但兩種疾病進(jìn)展的核心機(jī)制都是骨骼肌消耗。
活動(dòng)后,丁巍、盧建新、謝丹庶、許成燕接受了澎湃科技的采訪,分享了三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在慢性腎臟病蛋白質(zhì)消耗和慢性腎臟病肌少癥篩查、診斷方面的經(jīng)驗(yàn)。
【對(duì)話】
澎湃科技:你在臨床上見(jiàn)到的慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗患者是什么樣的?臨床上對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識(shí)有變化嗎?
丁巍(上海九院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師):臨床上慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的患者比例很高。我之前在我們中心做過(guò)研究,在我們的血透患者中,慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的患病率是56%。常規(guī)透析的患者需要評(píng)估透析充分性,每個(gè)月要看驗(yàn)血指標(biāo),這些患者的各項(xiàng)指標(biāo)都是正常的,但還是感覺(jué)沒(méi)力氣,日漸消瘦。他們的主訴是乏力,老百姓說(shuō)話比較直白,經(jīng)常說(shuō)“透析做不動(dòng),走路走不動(dòng)”。這樣的患者不在少數(shù)。
另外以前的觀念認(rèn)為,蛋白質(zhì)能量消耗就是營(yíng)養(yǎng)不足,現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn):它不僅僅是蛋白和熱量攝入不足的問(wèn)題,微炎癥狀態(tài)和骨骼肌消耗也是其重要的因素。
臨床上對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的重視還不夠,因?yàn)樗幌褙氀燃膊∧菢樱邪邢蛩幬镏委煟壳暗闹委煼绞街饕亲尰颊哐a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、抑制炎癥、糾正酸中毒及運(yùn)動(dòng)康復(fù)。雖然觀念上大家都有一定認(rèn)知,但具體的落實(shí)仍然不夠。臨床醫(yī)生可能比較關(guān)注血生化結(jié)果,沒(méi)有去深究為什么各項(xiàng)血生化指標(biāo)正常,患者還是出現(xiàn)乏力等癥狀。實(shí)際上患者可能已經(jīng)患有蛋白質(zhì)能量消耗或肌少癥,要及時(shí)診斷和治療。現(xiàn)在這一塊是容易被忽略的。
形成共識(shí)的第一步是做篩查,把這個(gè)病診斷出來(lái),如果漏掉就談不上治療。所以我們到基層醫(yī)院去宣教。基層醫(yī)院接診的老年人、慢性病人多,可能很多醫(yī)生認(rèn)為老人走不動(dòng)路就是營(yíng)養(yǎng)不良,其實(shí)首先應(yīng)該評(píng)估有沒(méi)有蛋白質(zhì)能量消耗或肌少癥。
澎湃科技:剛才許醫(yī)生提到,社區(qū)醫(yī)院做肌少癥篩查也有難處。
丁巍:做篩查比較復(fù)雜,需要設(shè)備、時(shí)間、1-2個(gè)醫(yī)生。三級(jí)醫(yī)院門診半天平均有40個(gè)病人掛號(hào),由于時(shí)間和場(chǎng)地的限制,做完整篩查和確診比較困難,而且篩查完之后病人就回家了,之后患者的慢性管理和隨訪比較困難。但社區(qū)醫(yī)院只要對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)有很好的理解,就完全有條件做到完整的診斷、篩查和隨訪閉環(huán)管理。
澎湃科技:在對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識(shí)上,國(guó)內(nèi)外有不同嗎?
丁巍:病是同一個(gè)病,國(guó)內(nèi)外醫(yī)生都知道。不同的是國(guó)外很重視運(yùn)動(dòng)康復(fù),國(guó)內(nèi)很多人不認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一種治療,認(rèn)為用藥才叫治療。三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都有康復(fù)師,有相應(yīng)的器材,康復(fù)醫(yī)生和臨床醫(yī)生可以一起制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。我覺(jué)得未來(lái)這是慢病管理的一個(gè)趨勢(shì)。另一方面,國(guó)外認(rèn)為慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗疾病進(jìn)展中,骨骼肌消耗扮演重要作用,國(guó)內(nèi)的觀念在慢慢轉(zhuǎn)變,但有些基層醫(yī)生對(duì)這個(gè)概念還不是很熟悉。
澎湃科技:現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這部分患者主要是三級(jí)醫(yī)院還是基層醫(yī)院?
盧建新(上海九院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師):三級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識(shí)可能更多,但是我們的病人都是病情比較嚴(yán)重的病人,發(fā)現(xiàn)得比較晚,所以我們希望社區(qū)能夠更早地發(fā)現(xiàn),更早地干預(yù)。
澎湃科技:你們是從什么時(shí)候開(kāi)始重視這兩種病的?
謝丹庶(上海九院腎內(nèi)科醫(yī)生):這四五年。以前肌少癥的概念在老年人、腫瘤患者里比較被關(guān)注,慢性腎臟病中目前沒(méi)有非常統(tǒng)一的概念。肌少癥的定義在2016年才納入ICD-10(國(guó)際疾病分類)的診斷,所以很多醫(yī)生的認(rèn)識(shí)都有不足。我們現(xiàn)在越來(lái)越重視透析患者的主觀感受,發(fā)現(xiàn)它除了直接影響患者的死亡或者心血管事件,也與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。
澎湃科技:社區(qū)醫(yī)院需要什么設(shè)備,康復(fù)團(tuán)隊(duì)要建設(shè)到什么程度?
謝丹庶:傳統(tǒng)的診斷方法非常繁瑣,需要生物電阻抗或者雙能X線,還有體適能檢查。根據(jù)我們團(tuán)隊(duì)最新發(fā)表的研究成果,可以簡(jiǎn)化肌少癥的診斷,就是把以前復(fù)雜的診斷流程,改為僅僅使用一個(gè)握力器,再加上簡(jiǎn)單人口學(xué)指標(biāo),就能做出診斷,比較適合社區(qū)使用。社區(qū)醫(yī)院有康復(fù)醫(yī)生和器材,缺的是腎臟病專科醫(yī)生,我們?nèi)揍t(yī)院正好就可以彌補(bǔ)這個(gè)缺陷,定期來(lái)社區(qū)醫(yī)院參與康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作。
丁巍:我們把觀念傳遞給社區(qū)醫(yī)生,社區(qū)自己做一些工作,我們跟他們互動(dòng),我覺(jué)得這是一個(gè)比較好的慢性腎臟病管理模式,少了誰(shuí)都不行。
澎湃科技:你們社區(qū)的康復(fù)中心建設(shè)情況如何?當(dāng)時(shí)是怎么想到要做肌少癥的篩查的?
許成燕(顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任):2022年9月,顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建“上海市示范社區(qū)康復(fù)中心”,覆蓋閔行區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,硬件設(shè)施設(shè)備齊全,但是軟實(shí)力還不夠。
我們每年都會(huì)有免費(fèi)的65歲以上老年人體檢,有連續(xù)性的體檢數(shù)據(jù),如尿常規(guī)、腎功能及腎臟超聲等檢查檢驗(yàn),從數(shù)據(jù)中,我們發(fā)現(xiàn)1700余人尿蛋白陽(yáng)性以及700余人腎功能異常人群,所以這些老人的肌肉含量如何也是我們感興趣的靶點(diǎn),所以2年前,我們?cè)隗w檢系統(tǒng)里設(shè)置了握力檢測(cè),便于以后跟蹤肌力情況,以期后續(xù)能在腎臟病并發(fā)癥方面有更多的數(shù)據(jù)支撐。
轉(zhuǎn)載來(lái)源:澎湃新聞 作者:曹年潤(rùn)