9月10日上午，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)。

在會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝表示，就醫(yī)保基金監(jiān)管工作上，要特別用好公開(kāi)曝光。近期國(guó)家醫(yī)保局公眾微信號(hào)上公開(kāi)曝光了一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保的行為，曝光了“糖化血紅蛋白”過(guò)度檢查、男女檢查項(xiàng)目混淆等違法違規(guī)問(wèn)題，強(qiáng)化了警示震懾效應(yīng)。和以往相比，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，已經(jīng)通過(guò)“糖化血紅蛋白”篩查線索查實(shí)并追回醫(yī)保基金近6000萬(wàn)元，通過(guò)“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準(zhǔn)打擊”。

今年4月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動(dòng)2024年度全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開(kāi)展“不打招呼、直奔現(xiàn)場(chǎng)”的監(jiān)督檢查。

對(duì)比以往，今年飛行檢查覆蓋更全面，各省份抽查城市數(shù)首次從1個(gè)增加為2個(gè)，其中各省省會(huì)城市必查；每省將同步檢查一定數(shù)量的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；首次開(kāi)展“回頭看”，從往年已飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行再檢查。

近期，國(guó)家醫(yī)保局公眾號(hào)點(diǎn)名曝光了全國(guó)多家“給男性患者做婦科類診療”和“給女性患者做男科類診療”的醫(yī)院。據(jù)調(diào)查，部分男性患者的醫(yī)保記錄中出現(xiàn)了“宮腔鏡檢查”、“宮頸癌篩查”等婦科診療項(xiàng)目，而部分女性患者的醫(yī)保記錄里則出現(xiàn)了“前列腺磁共振成像”、“游離前列腺特異性抗原測(cè)定”等男科診療費(fèi)用。

被點(diǎn)名的醫(yī)院包括耒陽(yáng)市人民醫(yī)院、焦作市婦幼保健院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等多家醫(yī)院。其中，耒陽(yáng)市人民醫(yī)院一年中為男患者做婦科檢查的次數(shù)多達(dá)1674次，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一年中為女患者做男性診療的次數(shù)也多達(dá)1263次。

國(guó)家醫(yī)保局對(duì)上述的違規(guī)行為進(jìn)行了總結(jié)：

一、有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立不合理套餐收費(fèi)。如，吉林省人民醫(yī)院將游離前列腺抗原、總前列腺特異抗原與糖類抗原ca199、糖類抗原ca125、神經(jīng)源特異性烯醇化酶、癌胚抗原、糖鏈抗原ca242、鐵蛋白、人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生長(zhǎng)激素、癌抗原15-3等11個(gè)項(xiàng)目作為一個(gè)腫瘤標(biāo)志物組套，進(jìn)行套餐式收費(fèi)，導(dǎo)致部分女性患者開(kāi)展腫瘤篩查時(shí)產(chǎn)生了男科檢驗(yàn)費(fèi)用，涉及違規(guī)收費(fèi)258人次。

二、有的屬于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑模板化套取醫(yī)保資金或串換項(xiàng)目騙醫(yī)保。比如，江蘇省宿遷市泗陽(yáng)八集醫(yī)院全科醫(yī)生孫某，醫(yī)囑模板化為女性患者開(kāi)具總前列腺特異抗原測(cè)定82人次；湖南省衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市人民醫(yī)院將不屬于醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)項(xiàng)目“使用高頻電刀手術(shù)加收”，串換成可報(bào)銷項(xiàng)目“腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道）”。再如，湖南省株洲市三三一醫(yī)院將自費(fèi)項(xiàng)目“無(wú)痛胃鏡麻醉”（74元/次），串換成乙類項(xiàng)目“宮腔鏡麻醉”（450元/次）進(jìn)行報(bào)銷。這些行為導(dǎo)致大量男性患者發(fā)生婦科診療費(fèi)用。

三、有的屬于參保人將本人醫(yī)療保障憑證借給他人冒名就醫(yī)或醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療。如，山東省濱州利世骨傷醫(yī)院女醫(yī)生楊某使用本人醫(yī)保卡為其父親開(kāi)展門(mén)診檢查；黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院婦科女醫(yī)生陳某梅，使用本人醫(yī)保卡為他人開(kāi)具總前列腺特異性抗原測(cè)定（TPSA）金標(biāo)法檢驗(yàn)項(xiàng)目；內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟王彥君診所醫(yī)務(wù)人員，給女性患者開(kāi)展“經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查”后，放任患者使用男性親屬醫(yī)療保障憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男職工李某，其女性家屬2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳陽(yáng)市中心醫(yī)院開(kāi)展婦科類診療，相關(guān)費(fèi)用均使用李某的醫(yī)保卡刷卡結(jié)算。

錫林浩特市醫(yī)療保障局回應(yīng)稱，于6月21日收到國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)反欺詐智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，其中，涉及錫林郭勒康華泌尿?qū)？漆t(yī)院疑點(diǎn)線索數(shù)據(jù)47人次，涉及錫林郭勒仁愛(ài)婦產(chǎn)醫(yī)院疑點(diǎn)線索數(shù)據(jù)23人次。錫林浩特市醫(yī)療保障局迅速行動(dòng)，派出檢查組進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，檢查人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)病歷、提取結(jié)算數(shù)據(jù)、查驗(yàn)結(jié)算票據(jù)等方式對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)核查，70人次疑點(diǎn)數(shù)據(jù)所反映“經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查”“宮頸紅外線治療”等檢查項(xiàng)目“參保人信息顯示性別為男”的問(wèn)題屬實(shí)，屬于兩家醫(yī)院違規(guī)操作，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金6690.16元。7月4日，對(duì)上述兩家醫(yī)院做出如下處理決定，一是約談兩醫(yī)院負(fù)責(zé)人，要求立行立改。二是追回違規(guī)使用醫(yī)保基金6690.16元，并處以5倍罰款。三是解除與兩家醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。四是將違規(guī)線索移交公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)進(jìn)一步處理。

云南騰沖市人民醫(yī)院也是國(guó)家醫(yī)保局點(diǎn)名曝光的醫(yī)院之一。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的表格，在“給男性患者做婦科類診療”違規(guī)次數(shù)排名中，騰沖市人民醫(yī)院涉及219條限定性別類項(xiàng)目異常結(jié)算數(shù)據(jù)，排列第四名。

9月10日澎湃新聞報(bào)道稱，相關(guān)部門(mén)向澎湃新聞證實(shí)，此問(wèn)題系騰沖市人民醫(yī)院2024年6月自查自糾發(fā)現(xiàn)的，共涉及違規(guī)問(wèn)題219條，違規(guī)金額9828元。此前，騰沖市衛(wèi)健局、醫(yī)保局均未接到“給男性患者做婦科類診療”問(wèn)題投訴。

發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題后，騰沖市人民醫(yī)院已主動(dòng)退回違規(guī)資金。7月，騰沖市醫(yī)保局、衛(wèi)健局分別約談該醫(yī)院院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)，要求深入剖析原因，立行立改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問(wèn)責(zé)。同時(shí)，根據(jù)查找出的問(wèn)題舉一反三，加強(qiáng)管理。騰沖市人民醫(yī)院召開(kāi)專題會(huì)議通報(bào)違規(guī)情況，對(duì)涉及問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，相關(guān)責(zé)任人已作出深刻書(shū)面檢查。下一步，騰沖市醫(yī)保局將進(jìn)一步加大對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金監(jiān)管。

國(guó)家醫(yī)保局表示，下一步，各地醫(yī)保部門(mén)將在國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際，舉一反三，進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，確保本地區(qū)涉及性別類異常結(jié)算問(wèn)題清倉(cāng)見(jiàn)底。

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