經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 溫淑萍 商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)場黃金期或許真的來了？經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者采訪中獲悉，已約有50多張專業(yè)健康險(xiǎn)牌照在等待保監(jiān)會(huì)審批中。而近日，已經(jīng)有三家健康險(xiǎn)公司獲批。

國家衛(wèi)生計(jì)生委7月26日例行發(fā)布會(huì)上的舉動(dòng)，也將加碼商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)場熱潮。

此次發(fā)布會(huì)上，青海省省委副秘書長、省醫(yī)改辦主任侯鵬寧稱，今年要在全省全面推開商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)保的服務(wù)。具體方式為將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦、審核、理賠等內(nèi)容全部交由商業(yè)保險(xiǎn)公司操作。

青海省的舉措，尚屬全國先例。

這一舉措以國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布會(huì)方式宣布，被業(yè)界解讀為，“管理部門在有意推動(dòng)商保進(jìn)程。”

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，青海省的試點(diǎn)如果成功，將對基本醫(yī)療制度產(chǎn)生重大影響，甚至有業(yè)內(nèi)人士大膽假設(shè)，中國未來的支付保障體系或?qū)㈩愃朴诿绹踞t(yī)療保障保持在30%以內(nèi)，其余70%全部為商業(yè)保險(xiǎn)。“這個(gè)市場空間非常大，誰先進(jìn)入，誰在未來將會(huì)有更多話語權(quán)”，上海市醫(yī)改辦副主任許速表示，“伴隨著醫(yī)改的深化，現(xiàn)在到了商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)市場的黃金時(shí)刻”。

保險(xiǎn)界以及醫(yī)療界的市場預(yù)估是，到2020年全國健康險(xiǎn)市場空間將達(dá)到2萬億元的規(guī)模。而去年，全國健康險(xiǎn)市場規(guī)模在1500億元到1600億元之間，今年接近2000億元。

事實(shí)上，市場從去年開始已經(jīng)按捺不住對專業(yè)健康險(xiǎn)的追求熱情。據(jù)了解，申請專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的有保險(xiǎn)公司和醫(yī)療企業(yè)，記者掌握的名單包括國壽、陽光保險(xiǎn)、康美藥業(yè)、東軟集團(tuán)、復(fù)星集團(tuán)、阿里健康、美年大健康、桂林三金等。

值得注意的是，多數(shù)申請專業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療控費(fèi)企業(yè)都是抱團(tuán)申請成立保險(xiǎn)公司，在未來的市場中，它們將通過優(yōu)勢互補(bǔ)而深度滲透行業(yè)。這一形態(tài)類似于美國聯(lián)合健康集團(tuán)的多元形態(tài)，其突出特點(diǎn)是，協(xié)同效應(yīng)得以充分發(fā)揮，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面不賺錢，但可以通過多元中的產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)現(xiàn)收益。

爭搶牌照

據(jù)悉，近日獲得專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的三家公司，分別為復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)、騰訊子公司參投的和泰人壽和北京保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)園區(qū)牽頭的愛心人壽。

從2014年開始，嗅覺靈敏的企業(yè)就開始涉足專業(yè)健康險(xiǎn)市場，復(fù)星集團(tuán)只是其中一家。據(jù)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士透露，目前遞交保監(jiān)會(huì)希望成立專業(yè)健康險(xiǎn)公司的牌照申請已經(jīng)有50多張。不過，保監(jiān)會(huì)人士稱，或許最終不會(huì)發(fā)放這么多牌照，但市場熱潮正在掀起。

目前，中國的大多數(shù)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)為財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)等，只有5家為專業(yè)健康險(xiǎn)公司。這5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司分別為：人保、昆侖、和諧、平安、太保以及安聯(lián)保險(xiǎn)公司。目前中國保險(xiǎn)市場份額中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的服務(wù)占比只有10%，其余90%均來自財(cái)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)。

在眼下那些積極申請專業(yè)健康險(xiǎn)牌照的公司中，一個(gè)最大的亮點(diǎn)就是跨行業(yè)聯(lián)盟頻現(xiàn)，比如靈康藥業(yè)和創(chuàng)業(yè)軟件，陽光保險(xiǎn)與東軟集團(tuán)組合等。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士分析，這一形態(tài)將促使中國誕生類似于美國聯(lián)合健康集團(tuán)類的大保險(xiǎn)集團(tuán)公司。

這種熱潮很容易讓人聯(lián)想到美國保險(xiǎn)市場的演進(jìn)，各路資本躍躍欲試，外界似乎看到了美國聯(lián)合健康集團(tuán)的雛形。

美國聯(lián)合健康集團(tuán)，成立于1974年，位于美國明尼蘇達(dá)州的Min-netonka，主要分為UnitedHealthcare和Optum兩個(gè)業(yè)務(wù)板塊。Optum作為保險(xiǎn)的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。

而在這些申請牌照的中國公司中，靈康藥業(yè)7月18日召開董事會(huì)審議通過了《關(guān)于參與發(fā)起設(shè)立健康保險(xiǎn)公司的議案》，次日晚間公告稱，擬使用自有資金2億元參與發(fā)起設(shè)立長壽健康保險(xiǎn)公司，占股20%。

創(chuàng)業(yè)軟件是長壽健康保險(xiǎn)公司的另一股東。同在7月19日晚間公告，其擬投資金額不超過1.05億，參與設(shè)立長壽健康保險(xiǎn)公司，預(yù)計(jì)占總股比10.5%。而長壽健康險(xiǎn)注冊資金為10億元。注冊地址在海南省博鰲。

一位保險(xiǎn)人士認(rèn)為，進(jìn)入醫(yī)療報(bào)銷比拼的不是誰有錢，而是誰有優(yōu)勢，借助優(yōu)勢得以迅速開疆?dāng)U土，在市場中占住一個(gè)位置才是真本領(lǐng)。而靈康藥業(yè)與創(chuàng)業(yè)軟件的聯(lián)盟，將使得醫(yī)療與大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢融合，從而在保險(xiǎn)市場中快速獲得優(yōu)勢。

另一家優(yōu)勢互補(bǔ)的新健康險(xiǎn)公司為陽光融合健康險(xiǎn)公司。早在今年2月，東軟集團(tuán)方面?zhèn)鞒鱿ⅲQ為了推動(dòng)公司社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療IT、醫(yī)院管理業(yè)務(wù)等事項(xiàng)與健康保險(xiǎn)的融合，擬參與設(shè)立陽光融合健康保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司注冊資金5億元，東軟集團(tuán)擬出資1億元，占總股比的20%。

而與東軟集團(tuán)共同發(fā)起設(shè)立健康險(xiǎn)公司的另一股東為陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、陽光人壽保險(xiǎn)公司，出資額分別為3.3億元、0.7億元，持股比例分別為66%和14%。

陽光財(cái)險(xiǎn)的人士稱，“與東軟的合作，希望快速實(shí)現(xiàn)專業(yè)化”。因?yàn)椋t(yī)院的數(shù)據(jù)不對外，但保險(xiǎn)公司要想做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)，必須要看到醫(yī)院的用藥情況和醫(yī)療費(fèi)用情況。如果醫(yī)院不給看，就只能另抱大腿互相成就美事。和東軟的聯(lián)手，將使得新公司快速進(jìn)入到專業(yè)的醫(yī)療市場服務(wù)中，通過現(xiàn)有的優(yōu)勢可深度發(fā)掘延伸性險(xiǎn)種的產(chǎn)品與服務(wù)設(shè)計(jì)，從而推動(dòng)健康險(xiǎn)的快速布局和業(yè)務(wù)增長。

康美藥業(yè)的金融布局也體現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)的思路。去年11月，康美藥業(yè)發(fā)布公告稱，要注資5億元，成立康美健康險(xiǎn)公司，占總股比20%。其余6家發(fā)起人為：廣發(fā)信德投資管理有限公司、廣州普邦園林股份有限公司、深圳市中恒泰控股集團(tuán)有限公司、藍(lán)盾信息安全技術(shù)股份有限公司、深圳市樂安居商業(yè)有限公司、仙宜岱股份有限公司，持股比例分別為14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%、5.70%。

就在資本們忙著申請牌照的同時(shí)，一些已經(jīng)涉足健康保險(xiǎn)的公司，也開始深度布局。據(jù)悉，太平人壽正在籌措成立專業(yè)的健康險(xiǎn)部門，平安的健康險(xiǎn)專業(yè)架構(gòu)也在搭建中。

虧錢的踴躍

不過就目前國內(nèi)健康險(xiǎn)情況來看，雖然健康險(xiǎn)市場每年以40%的速度增長，但大都處于虧損狀態(tài)。據(jù)業(yè)內(nèi)人透露，平安和安邦在這一領(lǐng)域都未能實(shí)現(xiàn)盈利。

那么為何還有企業(yè)踴躍進(jìn)入健康險(xiǎn)市場？

泰康人壽一位人士對經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示：“因?yàn)闃I(yè)內(nèi)預(yù)期中國到2020年，健康險(xiǎn)保費(fèi)會(huì)迅速放量，規(guī)模將會(huì)到2萬億元。”

業(yè)內(nèi)人士拿來對標(biāo)的市場還是美國，在這個(gè)市場上，只有30%的基本醫(yī)療保障覆蓋著退伍軍人及特困人群。其余70％均為商業(yè)保險(xiǎn)。而目前中國的情況正好和美國相反。“但我們預(yù)計(jì)，未來中國的基本醫(yī)療保障也不會(huì)超出30%，70%都將轉(zhuǎn)變?yōu)樯虡I(yè)健康險(xiǎn)形態(tài)。因此未來的空間絕對是數(shù)萬億級。”一位保險(xiǎn)人士稱。

這樣的市場空間是個(gè)巨大的誘惑。而美國保險(xiǎn)公司的運(yùn)營及盈利模式像山羊面前的一根胡蘿卜，激發(fā)著中國業(yè)者的最大想象力。“中國健康保險(xiǎn)目前只占總保費(fèi)的8%，而美國是40%，美國健康保費(fèi)年規(guī)模是1.68萬美金，德國人均健康保費(fèi)已經(jīng)超過3000美金，而我們?nèi)司挥?16美金水平。去年國家衛(wèi)生的總費(fèi)用已經(jīng)超過了4萬億，但保險(xiǎn)的理賠金額只有500多億，同時(shí)健康產(chǎn)業(yè)的籌資也較低”，上海市醫(yī)改辦副主任許速認(rèn)為，“我們今后的發(fā)展?jié)摿κ蔷薮蟮摹?rdquo;

許速說，目前，國內(nèi)健康險(xiǎn)的市場空間已經(jīng)達(dá)到1.7萬億水平，居世界第四位，但是保險(xiǎn)的深度和密度與世界發(fā)達(dá)國家相比，以及和世界平均水平相比都有很大的距離。

一位保險(xiǎn)公司人士透露，目前大病保險(xiǎn)的賠付率幾乎都超過了100%，而合理的賠付率不會(huì)超過100%，通常美國非純商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率在90%左右。至于由商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助政府經(jīng)辦的大病醫(yī)保為何會(huì)虧損，該保險(xiǎn)人士介紹，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)作未統(tǒng)一，全國超過一半以上的地區(qū)保險(xiǎn)公司只是參與代理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

以青海省為例，以前青海省所有的醫(yī)保都?xì)w政府管，但重大疾病的頻繁發(fā)生讓青海的這種醫(yī)保模式力不從心。2012年國家推出了大病醫(yī)保政策。之后隨著地方的靈活應(yīng)用，地方政府將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保盤子中的4%切給了商業(yè)保險(xiǎn)公司托管，這部分保險(xiǎn)叫做大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

“這就相當(dāng)于政府給了個(gè)口子，讓保險(xiǎn)公司通過大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)拿一部分醫(yī)療數(shù)據(jù)后，慢慢增加商業(yè)健康險(xiǎn)的份額。因?yàn)橹挥杏蓄愋秃蛿?shù)據(jù)，才能分析、設(shè)計(jì)出新的老百姓適用的健康險(xiǎn)產(chǎn)品”，一位保險(xiǎn)公司人士介紹，“原先政府管基本醫(yī)保的時(shí)候是總額預(yù)付，有很多方面都存在超支的現(xiàn)象，尤其在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域。所以劃給保險(xiǎn)公司以后，保險(xiǎn)公司也基本90%都在虧本”。“虧本最直接的原因是，使用的支付、審核系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)控制體系需要按照不同征繳區(qū)的實(shí)際業(yè)務(wù)特性及特點(diǎn)進(jìn)行客戶化且可提升空間巨大。”一位控費(fèi)系統(tǒng)業(yè)內(nèi)人士透露。而且保險(xiǎn)的經(jīng)辦、審核、理賠政策都是政府制定。也就是說，政府制定了規(guī)則，但目前規(guī)則并不明晰，參保人、用藥精度、審核體系模糊。

近幾年，國家層面為了控制醫(yī)療費(fèi)用合理使用，也在設(shè)計(jì)醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)，但只是提供一套系統(tǒng)，里面的規(guī)則由各地自己完善。各地在完善過程中，由于經(jīng)驗(yàn)不足、體系建設(shè)跟不上，最終使得控費(fèi)不力，出現(xiàn)賠付超額。“很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司自己的風(fēng)控也做不好。在找不出強(qiáng)有力的證據(jù)證明醫(yī)療賠付存在問題的情況下，只能拿錢出來。所以大病醫(yī)保賠付率超過100%也正常。”上述控費(fèi)系統(tǒng)業(yè)內(nèi)人士指出。

以國外保險(xiǎn)公司經(jīng)驗(yàn)來看，保險(xiǎn)公司在支付時(shí)，會(huì)從臨床性、用藥劑量、規(guī)格等角度來對醫(yī)院進(jìn)行審核，看報(bào)銷單據(jù)里的用藥是否合理。如不合理，保險(xiǎn)公司就會(huì)拒絕報(bào)銷。

保險(xiǎn)界人士認(rèn)為，青海省模式或許代表著未來的希望。在業(yè)內(nèi)一些人士看來，青海省此次權(quán)力大尺度開放，預(yù)示著可以自由采用醫(yī)保風(fēng)控系統(tǒng)。青海省要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按政策規(guī)定對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診、住院、異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面審核，積極做好外傷及票據(jù)核查，有效甄別票據(jù)真?zhèn)危皶r(shí)對參保患者的外傷情況或可能由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行實(shí)地或現(xiàn)場調(diào)查。

據(jù)了解，已經(jīng)在青海省試點(diǎn)新農(nóng)合與大病醫(yī)保的國壽，采用的就是醫(yī)保風(fēng)控系統(tǒng)，這套系統(tǒng)會(huì)對原有精度欠缺的數(shù)據(jù)篩查率、精度和引入的知識條目不夠等因素重新評估。

開閘、自主，這些信號對于欲涉足醫(yī)療保險(xiǎn)的商家們幾乎像一針強(qiáng)心劑。

美國聯(lián)合健康集團(tuán)的模式被認(rèn)為是可以借鑒的，它的最大特點(diǎn)是比較好地發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。聯(lián)合健康集團(tuán)旗下分為三家子公司，保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、控費(fèi)及藥品管理都涵蓋其中。其中健康管理公司，針對保險(xiǎn)板塊的團(tuán)體客戶，提供個(gè)性化的服務(wù)并收取相應(yīng)管理費(fèi)。業(yè)務(wù)涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領(lǐng)域。2005年開始，經(jīng)營利潤率始終保持在10%以上。

其中，健康信息技術(shù)服務(wù)公司是一家專注于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維的IT公司，它旨在為醫(yī)院、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、政府醫(yī)療保健計(jì)劃等行業(yè)主體提供信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理和咨詢服務(wù)。

現(xiàn)在，健康信息技術(shù)服務(wù)公司已經(jīng)由一家局限于醫(yī)藥數(shù)據(jù)處理和分析，年收入不足5億美元的IT公司，成長為一家服務(wù)領(lǐng)域覆蓋整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，年收入超過26億美元的大型IT系統(tǒng)服務(wù)商。它不僅可以為醫(yī)院設(shè)計(jì)臨床診療路徑，也可以幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)核心業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)，同時(shí)它還能通過歷史數(shù)據(jù)分析幫助政府優(yōu)化醫(yī)保方案，提升政府公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。

藥品福利管理公司，是介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院、藥房之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，成立的目的在于滿足客戶便利化的購藥需求，同時(shí)幫助患者對醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用進(jìn)行有效管理。

目前，該藥品福利管理公司已經(jīng)擁有了一個(gè)覆蓋6.6萬所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系，以及一套連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的后臺支持系統(tǒng)。該藥品福利管理公司的客戶在醫(yī)院獲得處方后，后臺支持系統(tǒng)會(huì)將處方信息實(shí)時(shí)交換到該藥品福利管理公司的處方審核部門，該藥品福利管理公司對處方進(jìn)行審核后將最終藥品清單和客戶自付金額交換至藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵寄獲得藥品。

而通過處方審核，該藥品福利管理公司既可以識別不合理用藥，也可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費(fèi)用，達(dá)到患者、保險(xiǎn)公司、該藥品福利管理公司多方共贏的目的。2014年，光這一項(xiàng)業(yè)務(wù)的收入約320億美金。“在2011年，聯(lián)合健康集團(tuán)收入約1010億美元，盈利51.4億美元。”一位健康險(xiǎn)人士介紹。

也就是說，在這個(gè)以集團(tuán)為主的生態(tài)圈里，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就算不賺錢，其延伸的其它業(yè)務(wù)同樣能為集團(tuán)提供高額利潤。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為控費(fèi)及藥品管理業(yè)務(wù)提供了大量的客戶來源。在擁有客戶的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)由于口碑較好，也推動(dòng)了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的廣泛發(fā)展，其國際客戶包括巴西等國家。

從控制費(fèi)用開始

控費(fèi)，是政府引入商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療的最直接用意。

人力資源和社會(huì)保障研究所所長金維鋼透露，去年城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)保基金的收入已經(jīng)超過9000億，居民醫(yī)保基金的收入超過2000億，新農(nóng)合的基金收入也達(dá)到了3500多億。同時(shí)基金的支出這些年增長也很快，去年城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)保的基金支出規(guī)模達(dá)到7500多億，居民醫(yī)保的基金支出達(dá)到1700多億，新農(nóng)合的基金支出達(dá)到3400多億。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在此過程中，有一段時(shí)期基金的支出增長率已經(jīng)超過了收入的增長率，所以最近幾年各個(gè)地方醫(yī)保部門都在加大對醫(yī)保支付方式的改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

2013年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用超過3.18萬億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重達(dá)5.57%，與2009年比較，增長81.7%。2014年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用3.54萬億元，比2013年上漲11.7%；2015年全國衛(wèi)生總費(fèi)用4萬億元。而2013年，全國藥品流通銷售額達(dá)1.3萬億，同比增長18.79%；2014年全國藥品流通銷售額已經(jīng)超過了1.5萬億，同比增長15.2%。“醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，以及持續(xù)上漲，在個(gè)人支付比例逐漸降低與財(cái)政支付逐漸升高的情況下，政府支付壓力持續(xù)加大，急需精準(zhǔn)控費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充支持。”一位保險(xiǎn)人士稱。

醫(yī)療界人士認(rèn)為，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素較多，其中之一是保障人數(shù)的擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息顯示，2015年基本醫(yī)療保障已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋。其次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格提升。疾病用藥不合理也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在上述幾個(gè)原因中，最后一項(xiàng)因素對醫(yī)療費(fèi)用上漲影響較大，且是可控的。“在經(jīng)濟(jì)壓力面前，有關(guān)部門希望推動(dòng)合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用上漲。”一位衛(wèi)生體系人士稱。據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所調(diào)查報(bào)告顯示，美國醫(yī)療系統(tǒng)曾因不必要的診治、繁雜文件、欺詐等原因，造成一年7500億美元的醫(yī)療資源浪費(fèi)，約占醫(yī)療支出的30%。

在國內(nèi)，北京市藥監(jiān)局曾做藥品回收時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.8%的家庭有過期藥品，主要原因是包裝劑量大和大處方導(dǎo)致。

在控費(fèi)模式中，再以美國的商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作為例，2010年，約有1.95億人通過商業(yè)健康險(xiǎn)獲得保障，約占總?cè)丝诘?4%。2009年，健康險(xiǎn)保費(fèi)約8000億美元，占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用2.5萬億美元的32%。健康險(xiǎn)賠付和健康保健服務(wù)支出約7130億美元，毛賠付率為89%，賠付支出約占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用的28.5%。

在實(shí)際運(yùn)作中，美國保險(xiǎn)公司采取了與醫(yī)生直接簽約的管控方式。如保險(xiǎn)公司與合作醫(yī)院的醫(yī)生簽約，要求醫(yī)生在某種疾病中，嚴(yán)格按照風(fēng)控體系所設(shè)計(jì)的用藥方式為患者用藥。如果遇到特殊患者時(shí)，需要就病情入網(wǎng)申請，批復(fù)后可為患者用藥。醫(yī)生擅自為患者用藥的，醫(yī)生和醫(yī)院之間將面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，此舉有效控制了過度醫(yī)療消耗帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲，以及保證了醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。

2008年到2010年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出基本穩(wěn)定在2.5萬億－2.6萬億美元左右，沒有出現(xiàn)大幅增長。

此番青海省試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)場基本醫(yī)療服務(wù)過程中，也一再強(qiáng)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管、審核之責(zé)。在青海省發(fā)布的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)場基本醫(yī)療文件中強(qiáng)調(diào)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)管，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為約談制度，并運(yùn)用醫(yī)保支付手段，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和醫(yī)療收費(fèi)行為，將支付方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用管控、目錄外用藥控制、即時(shí)結(jié)報(bào)、就診信息與健康檔案對接及違規(guī)違約責(zé)任等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法。

同時(shí)，青海省要求加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療費(fèi)用警戒和醫(yī)生警告機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象，要及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部門作出相應(yīng)處罰。

挑戰(zhàn)和機(jī)遇

對于那些熱切希望進(jìn)入基本醫(yī)療市場的商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)而言，眼下雖然到了進(jìn)場時(shí)機(jī)，但多位保險(xiǎn)界人士也清楚，“進(jìn)場先是為了占地，盈利則是十幾年之后的事。”

即以青海為例，青海省的相關(guān)配套條件，顯然會(huì)再度加大健康保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，在健康保險(xiǎn)公司延伸性業(yè)務(wù)發(fā)展起來前，暫時(shí)很難實(shí)現(xiàn)盈利。

據(jù)青海省相關(guān)文件要求，入場的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，要按照1：11000左右的比例配備專職經(jīng)辦工作人員。配備的人員中，必須具備大專以上學(xué)歷的經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息技術(shù)等人才，其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才占比不少于30%。專職人員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的營銷工作。設(shè)置省、市（州）、縣（區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦服務(wù)大廳場地面積不少于80㎡。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立必要的經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并達(dá)到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)三級的要求，全面實(shí)現(xiàn)省級到縣（區(qū)）級信息化、網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

陽光保險(xiǎn)一位人士稱，這絕對會(huì)大幅加大成本。

但保險(xiǎn)公司們還是會(huì)獲得一些夢寐以求的東西。青海省的文件規(guī)定，經(jīng)政府授權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦專網(wǎng)系統(tǒng)，可通過接口方式，專線接入人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，獲取必要的參保人員及就醫(yī)信息，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦“一站式”服務(wù)。“以前我們沒有數(shù)據(jù)，也沒有定價(jià)權(quán)，服務(wù)或是控費(fèi)就完全沒有辦法實(shí)施下去。如果不打破一些東西，我們根本算不出來要拿多少錢去覆蓋。”一位保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)的人士稱。

而現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在這些數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)上，就可以設(shè)計(jì)出延伸型健康險(xiǎn)產(chǎn)品，以及健康管理的定制化服務(wù)，亦或延伸出類似于美國聯(lián)合健康集團(tuán)的藥品領(lǐng)域業(yè)務(wù)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)利潤微薄的情況下，延伸性業(yè)務(wù)可以為保險(xiǎn)公司增加收益。

多數(shù)保險(xiǎn)公司人士認(rèn)為，從眼下年均40%的健康險(xiǎn)增長速度和2020年的預(yù)期來看，進(jìn)入健康險(xiǎn)市場一定是個(gè)正確的選擇。多位醫(yī)藥企業(yè)人士也認(rèn)為，從未來醫(yī)療領(lǐng)域的集團(tuán)化發(fā)展形勢看，進(jìn)入健康險(xiǎn)領(lǐng)域勢必為現(xiàn)有業(yè)務(wù)增值。

不過，未來國內(nèi)到底能出現(xiàn)幾家專業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司現(xiàn)在還不得而知。也有行業(yè)人士對各種資本的熱情潑冷水，認(rèn)為中國最終肯定不會(huì)走美國的模式，雖然現(xiàn)階段與美國的發(fā)展有部分相似的地方，中國政府也會(huì)參考美國的模式，但因?yàn)橹Ц墩咧贫ǚ绞脚c美國不同，所以未來可能會(huì)以宏觀政策調(diào)控為主導(dǎo)，以半市場化的方式來推廣執(zhí)行。這些專業(yè)的健康險(xiǎn)之后又會(huì)偏向哪一個(gè)方向？