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    經(jīng)觀頭條 | 十億居民醫(yī)保挑戰(zhàn):催繳、停繳、該如何繳?

    田進(jìn)2023-08-05 08:35

    經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 田進(jìn) 杜濤 隨著7月29日《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》)的發(fā)布,貴州塔山村黨支部書記鄭培坤即將迎來新一年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“居民醫(yī)保”)催繳工作。按照往年的慣例,這項(xiàng)頗具難度的工作將從今年8月一直持續(xù)到明年3月底。

    鄭培坤說:“日常在農(nóng)村跟老百姓打交道就能發(fā)現(xiàn),像上有老、下有小的六口之家,一次繳費(fèi)2000多元,差不多是他們一個(gè)月的收入。再加上那時(shí)正值學(xué)費(fèi)繳納季,各方面費(fèi)用壓力會(huì)疊加在一起。因此,村里老百姓對(duì)居民醫(yī)保負(fù)擔(dān)反映的意見挺大。甚至有的老百姓反饋,如果繳費(fèi)上漲程度超過心理承受能力,就干脆不再繼續(xù)繳納。”

    2023年,居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分由2022年的350元/人上漲至如今的380元/人。2011年-2013年,個(gè)人繳費(fèi)維持在60元/年左右。隨后,個(gè)人繳費(fèi)開始以30元/年左右的漲幅增長(zhǎng),近十年個(gè)人繳費(fèi)的漲幅達(dá)到5倍以上。

    作為全國(guó)人大代表,在2023年全國(guó)兩會(huì)期間,鄭培坤就提出,建議控制居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)幅度,加大財(cái)政補(bǔ)助力度。在國(guó)家財(cái)力允許的情況下,建議對(duì)70歲以上老人的醫(yī)保進(jìn)行免繳或者減免一部分,切實(shí)減輕群眾醫(yī)保繳費(fèi)的壓力。

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“職工醫(yī)保”)資金主要來源于個(gè)人與企業(yè)共同繳費(fèi),而居民醫(yī)保更多地依賴于財(cái)政補(bǔ)助,在2012年-2023年,財(cái)政補(bǔ)助占籌資水平的比例從 78%下滑至62.7%,2023年個(gè)人繳費(fèi)為380元/人,財(cái)政補(bǔ)助為640元/人。

    2015年開始,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌成為目前的居民醫(yī)保,并成為中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2019年居民醫(yī)保參保人群超過10億,但自2020年以來,居民醫(yī)保參保人數(shù)連續(xù)3年出現(xiàn)下滑。其中,2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)98349萬人,相比上一年下降2517萬人,大幅度超過2020、2021年的降幅(分別為下降807萬人、751萬人)。

    下降的原因包括部分繳納居民醫(yī)保的人群轉(zhuǎn)向參保職工醫(yī)保,但2022年首次出現(xiàn)職工醫(yī)保新增繳納人數(shù)(813萬人),無法抵消居民醫(yī)保的下降幅度。

    根據(jù)南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來在多地的調(diào)研,最近兩年居民醫(yī)保參保人數(shù)確實(shí)有所下降。一項(xiàng)重要的影響因素是個(gè)人繳費(fèi)金額在持續(xù)增長(zhǎng),同時(shí)在疫情沖擊下,外出務(wù)工人員、自由個(gè)體戶收入下降,導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)能力減弱,從而導(dǎo)致居民參保意愿階段性下降。

    一位東部某地級(jí)市的財(cái)政部門人士對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示,過往三年,他所在城市居民醫(yī)保繳納人數(shù)從近700萬人開始,以10萬-20萬/年的幅度下跌。該地方財(cái)政人士也提到了地方財(cái)政上的壓力,每一位居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加30元,意味著全市就要增加約2億元的財(cái)政支出。“其實(shí)癥結(jié)還是在于醫(yī)療費(fèi)用支出一直管控不住。市里居民醫(yī)療費(fèi)用支出基本每年漲幅約10%,倒逼著居民醫(yī)保人均籌資持續(xù)上漲。”該人士表示。

    2023年3月9日,國(guó)家醫(yī)保局在《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》中解釋稱,隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上線,各省加大數(shù)據(jù)治理比對(duì),參保人數(shù)主要由于清理重復(fù)參保比上年同期減少1727萬人,同比下降1.3%,參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上,參保質(zhì)量持續(xù)提升。

    上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門人士表示,剔除重復(fù)參保以及靈活就業(yè)人員由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保確實(shí)是2022年居民醫(yī)保參保人數(shù)下跌的重要原因,但個(gè)人繳費(fèi)的持續(xù)上漲也確實(shí)讓一部分人選擇不再繳納居民醫(yī)保。

    上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南表示,在自愿參保的情況下,隨著居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)逐漸提高,就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇問題。年輕人、健康的人會(huì)認(rèn)為一年當(dāng)中花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用比較低,從而選擇不參保。這種情況在世界多個(gè)國(guó)家都發(fā)生過,居民醫(yī)保繳費(fèi)率下跌也是完全可以預(yù)見到的。所以隨著個(gè)人繳費(fèi)水平提高,要開始考慮如何保證大多數(shù)人都能夠參加居民醫(yī)保。

    兩難選擇

    在湖南西部某地級(jí)市持續(xù)繳納了十余年后,陳祖強(qiáng)選擇了在2021年停止繳納居民醫(yī)保。那一年,個(gè)人繳費(fèi)首次超過300元/人。

    陳祖強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保的態(tài)度很矛盾。一方面,2020年,他的妻子在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的一次腰椎間盤突出的手術(shù)讓他深切地感受到繳納居民醫(yī)保的好處。他說,那一次手術(shù)費(fèi)用約1.8萬元,除了主刀醫(yī)生提前告知一項(xiàng)約7000元的手術(shù)器材不能用醫(yī)保報(bào)銷,剩下的1.1萬元醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人只承擔(dān)了約3500元的花費(fèi)。

    另一方面,因?yàn)楹推拮釉率杖刖?000元以下,一家五口每年居民醫(yī)保一次性就要繳納1500元以上。他說:“我掙不到什么錢,所以能省一分是一分。加上身體比較好,前幾年都沒生過什么病,最多就是一年一兩次感冒發(fā)燒,去村里診所花幾十塊買藥就能搞定。”

    在停止繳費(fèi)前,他經(jīng)過了多番權(quán)衡,他通過詢問村里干部了解到,即使不繳納,并不會(huì)和其他利益相掛鉤。如果接下來某一年選擇再次繳納,也能再次得到醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)權(quán)益。所以,他最終選擇停止繳納,但妻子、父母和兒子的居民醫(yī)保則繼續(xù)繳納。

    來自某地級(jí)市的杜笛則從成本衡量上選擇了不再繳納居民醫(yī)保。雖然他對(duì)居民醫(yī)保的運(yùn)行規(guī)則和報(bào)銷比例沒有明確概念,但對(duì)于每年的醫(yī)療支出,他有著直觀感受。

    在日常小病上,杜笛都是去村里的小診所解決,原因是小診所收費(fèi)便宜且更方便。他說,如果要用上居民醫(yī)保報(bào)銷,最低都需要去鎮(zhèn)上或者街道這一層醫(yī)院。折算下來,除去報(bào)銷部分,自己支付的部分跟去小診所看病花費(fèi)差不多,而且報(bào)銷范圍窄,很多藥品都不在報(bào)銷范圍。

    杜笛的直觀感受也體現(xiàn)在宏觀數(shù)據(jù)上。《2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2022年)的西藥和中成藥共2967種,其中,西藥1586種,中成藥1381種。而2022年1月1日實(shí)施的新版國(guó)家藥品目錄顯示,國(guó)產(chǎn)藥加進(jìn)口藥合計(jì)超15萬種。

    報(bào)銷比例方面,2022年,三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為63.7%、71.9%、80.1%。

    朱銘來表示,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是強(qiáng)調(diào)保基本,所以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都不可能實(shí)現(xiàn)100%報(bào)銷。如果想進(jìn)一步提高報(bào)銷比例,可以在個(gè)人經(jīng)濟(jì)力所能及的情況下,購買一些補(bǔ)充性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn),這塊國(guó)家層面也在積極推進(jìn)。

    前幾年,杜笛的家人因?yàn)橐馔馍∽≡海傮w報(bào)銷下來后,也只報(bào)銷了約一半的費(fèi)用,這更加堅(jiān)定了杜笛停止繳納居民醫(yī)保的念頭。現(xiàn)在他所在的村已有多名村民不再繳納居民醫(yī)保。“對(duì)于農(nóng)村家庭來說,一般一家都是四口人以上,所以每年都要繳納一千多元醫(yī)保費(fèi)用,這并不是一筆小錢。”杜笛說。

    作為常年北漂的務(wù)工人員,48歲的徐呈和妻子從實(shí)用角度已停止繳納居民醫(yī)保四年時(shí)間。雖然每年繳費(fèi)季,四川老家村里的工作人員都會(huì)固定打電話通知他繳納居民醫(yī)保并講解相關(guān)好處。

    每一年,徐呈只會(huì)在過年期間回家半個(gè)月,其他時(shí)間則和妻子在北京分別從事建筑和家政工作,這兩份工作的單位并沒有給他們繳納職工醫(yī)保。他說,日常生病都是直接去藥店買藥,也從未進(jìn)過北京的三甲醫(yī)院看病,這也是很多北漂同鄉(xiāng)的做法。

    徐呈說,六七年前,村里是統(tǒng)一收繳資金,再分別給每人繳納居民醫(yī)保。“那時(shí)候覺得也就不到200元/年,負(fù)擔(dān)并不重,周圍朋友基本都繳納。但后來,繳費(fèi)從突破200元到突破300元,個(gè)人繳費(fèi)也需要到當(dāng)?shù)劂y行進(jìn)行線下繳費(fèi),日常也不在老家看病,所以也就不再繳納。”

    當(dāng)被詢問為何不使用已能線上化操作的居民醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷。他坦言,因?yàn)閷?duì)這方面不懂以及無處咨詢,所有前幾年繳納居民醫(yī)保時(shí)也從沒有嘗試過。

    徐呈說:“等我們年紀(jì)再大一點(diǎn)或真的病到需要?jiǎng)邮中g(shù)時(shí),再回老家繳納居民醫(yī)保吧。聽村里人說,即使斷繳多年,再次繳納后一段時(shí)間,依舊可以享受居民醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷。如果真的生病,那段時(shí)間應(yīng)該還是能扛得過去。”

    催繳醫(yī)保

    目前,鄭培坤所在的貴州塔山村村民約1900余人,每一年居民醫(yī)保繳納率在95%-97%。

    他說,雖然居民醫(yī)保是自愿繳納,但從政策意義上來看,也能給自己一個(gè)醫(yī)療保障。因此自己只能盡量去通知每一位村民并給他們宣傳講解繳納醫(yī)保的好處。通過村民繳費(fèi)率來看,絕大多數(shù)人還是愿意繳納。但每年都以較大幅度上漲的個(gè)人繳費(fèi),還是讓他們對(duì)此有很多意見。

    在繳費(fèi)負(fù)擔(dān)層面,目前全國(guó)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)均為380元/人,而東中西部地區(qū)人均可支配收入仍存在較大差距,這也導(dǎo)致個(gè)人對(duì)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)不一樣的感受。比如從人均可支配收入的數(shù)字看,位列前三的上海、北京、浙江均在6萬元以上,而甘肅、貴州分列后兩位,均在2.6萬元以下。“醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上,如果用同一把尺子,讓東中西部省份執(zhí)行一樣的標(biāo)準(zhǔn),肯定會(huì)讓一些西部偏遠(yuǎn)山區(qū)的居民感到負(fù)擔(dān)很大。同時(shí),繳費(fèi)幅度還是上漲得太快,國(guó)家層面應(yīng)該適當(dāng)?shù)乜刂啤,F(xiàn)在從350元/人的基礎(chǔ)上繼續(xù)提高30元,村民的壓力將更加凸顯。可如果不繳納,整個(gè)家庭因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較高。”鄭培坤表示。

    說到此處,鄭培坤長(zhǎng)長(zhǎng)地嘆了一口氣。

    作為江蘇某縣級(jí)市社區(qū)網(wǎng)格員,催繳社區(qū)居民及時(shí)繳納居民醫(yī)保也是湯潔的本職工作之一。每年年底,她都要通過社區(qū)各單元微信群、朋友圈、入戶走訪等方式告知居民醫(yī)保繳費(fèi)截止日期,避免因欠費(fèi)造成脫保影響個(gè)人享受正常的醫(yī)保待遇。

    湯潔說,遇到堅(jiān)決不繳納居民醫(yī)保的居民,自己其實(shí)很尷尬。“居民醫(yī)保本質(zhì)上是自愿繳納,但我們有考核要求,得爭(zhēng)取讓每一個(gè)居民都繳納。就連外出務(wù)工的人也得想方設(shè)法聯(lián)系上詢問繳費(fèi)進(jìn)展。即使到最后個(gè)別人不繳納,也要在未繳納名單上寫明原因。這期間,他們會(huì)非常反感這種連續(xù)的打擾。”

    此前,為提升居民醫(yī)保繳費(fèi)率,各地的舉措可謂層出不窮。

    比如,2021年11月30日,西安市灞橋區(qū)核鍛社區(qū)在公眾號(hào)上發(fā)布通知提出,“2022年度西安城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)即將結(jié)束(12月10日),請(qǐng)未繳費(fèi)人員盡快繳費(fèi)!”并且文中直接公布了800余名未繳費(fèi)人員名單。

    2022年9月30日,寧夏賀蘭縣立崗鎮(zhèn)人民政府發(fā)布的信息提出,“為進(jìn)一步做好村民醫(yī)療保險(xiǎn)催繳工作,避免村民因不及時(shí)繳費(fèi)、斷保而產(chǎn)生的麻煩,近日,通義村以‘三到位’的工作原則積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)催繳工作,確保本村村民應(yīng)保盡保。”其中,具體舉措包括村網(wǎng)格員依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)和未繳費(fèi)居民花名冊(cè),對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保欠費(fèi)村民進(jìn)行逐一核對(duì);對(duì)于轄區(qū)外出的務(wù)工人員,通過電話聯(lián)系、親戚轉(zhuǎn)告等方式,督促他們及時(shí)繳費(fèi)。類似的舉措也同樣出現(xiàn)在西安市韓森寨街道咸?hào)|社區(qū)、平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中街街道等地。

    上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門人士表示,自己所在城市也一直在積極鼓勵(lì)居民參保,相關(guān)部門對(duì)醫(yī)保參保率也有考核要求。

    政策層面,《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》也提到聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié),將加大參保繳費(fèi)工作力度,確保應(yīng)參盡參。包括做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作,動(dòng)員更多符合條件的人員參保等。

    漲價(jià)機(jī)理

    隨著居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)持續(xù)上漲,近幾年多方開始向政策層反映相關(guān)問題。

    在2022年3月十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議上,時(shí)任全國(guó)人大代表、湖南省人大財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任委員徐云波提出“進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”的建議。他建議,個(gè)人繳費(fèi)部分不應(yīng)再大幅增長(zhǎng),繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)(如3至5年內(nèi))保持相對(duì)穩(wěn)定。

    2023年2月6日,國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了對(duì)該建議的答復(fù)(下稱“答復(fù)”)。答復(fù)中提到,“個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在一段時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議很有參考價(jià)值,正在會(huì)同財(cái)政部專題研究完善居民醫(yī)保籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤,穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期,切實(shí)保障好群眾合法權(quán)益。

    國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,近年來,全國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右,2021年與2011年相比,全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元,十年間漲幅約66%;全國(guó)次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元,漲幅約83%;全國(guó)人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次,增幅約28%。

    為了能覆蓋醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng),居民醫(yī)保的收入端就必須水漲船高。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,每年居民醫(yī)保基金收支已處于緊平衡狀態(tài)。2021年個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。2022年,居民醫(yī)保基金收入10128.90億元,支出9353.44億元,當(dāng)期結(jié)存775.46億元,累計(jì)結(jié)存7534.13億元。

    在答復(fù)中,國(guó)家醫(yī)保局也表示,居民醫(yī)保籌資水平合理調(diào)增,是確保參保人待遇支出的客觀需要,主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等,醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大,醫(yī)保基金支出壓力較大。

    在收入方面,居民醫(yī)保的籌資方式由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。在財(cái)政補(bǔ)助端,近年來持續(xù)上升,2011年-2023年,人均居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從200元/年上升至640元/年,其中自2018年開始,人均財(cái)政補(bǔ)助上漲幅度為30元/年。

    財(cái)政補(bǔ)助的持續(xù)上漲不可避免給地方政府帶來了壓力。上述東部某地級(jí)市的財(cái)政部門人士說,每一位居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼增加30元,意味著整個(gè)市就要增加約2億元的財(cái)政支出。如果未來個(gè)人繳費(fèi)不漲,財(cái)政負(fù)擔(dān)只會(huì)更重。

    據(jù)了解,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度(2015年兩者合并為居民醫(yī)保)在設(shè)立之初,兩者籌資方式均為個(gè)人繳費(fèi)、中央財(cái)政補(bǔ)貼、地方財(cái)政補(bǔ)貼各占1/3。朱銘來介紹,2012年往前幾年,當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度很快、財(cái)政收入結(jié)余增長(zhǎng)較快,所以各地財(cái)政補(bǔ)貼占比逐漸提升,個(gè)人繳費(fèi)比例也逐漸下降至2012年的22%。2023年個(gè)人繳費(fèi)比例升至37.3%,其實(shí)也相當(dāng)于回歸正常水平。三年疫情也導(dǎo)致各地財(cái)政收入情況受到很大影響。

    蔡江南表示,由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府繳費(fèi)占大頭,要提高繳費(fèi)水平,光靠政府的投入顯然會(huì)讓政府財(cái)力負(fù)擔(dān)非常大,而且財(cái)政補(bǔ)助是有限的。要使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平持續(xù)提高,一定需要個(gè)人繳費(fèi)水平逐步提高。

    只是,個(gè)人繳費(fèi)上漲也會(huì)給個(gè)人帶來支出壓力,并且隨之產(chǎn)生各種影響。

    在調(diào)研中,朱銘來發(fā)現(xiàn),個(gè)人繳費(fèi)增加抑制了一些居民參保的積極性,特別是最近兩年,一些人群收入下降導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)能力減弱。多種因素作用下,居民參保人數(shù)呈持續(xù)下降的趨勢(shì)。“設(shè)想一下在農(nóng)村,一家六口如果沒有外出務(wù)工而是在農(nóng)村務(wù)農(nóng),近2400元的繳費(fèi)是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)。而疫情期間,很多農(nóng)民工都提前返鄉(xiāng),收入來源受到影響。”

    各項(xiàng)關(guān)注背景下,上述地方財(cái)政部門人士的判斷是,未來居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)還是會(huì)繼續(xù)提高。并且未來10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間,居民醫(yī)保的繳費(fèi)率可能還會(huì)繼續(xù)下跌。

    他表示:“伴隨著老齡化程度加深,越來越多60歲以上的農(nóng)民收入增長(zhǎng)面臨困難,疊加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)持續(xù)增長(zhǎng),個(gè)人繳費(fèi)壓力會(huì)更大。特別是在農(nóng)村養(yǎng)老的老人,目前當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金160元/月,這意味著他們需要拿出近3個(gè)月的養(yǎng)老金去繳納居民醫(yī)保。”

    為此,上述地方財(cái)政部門人士認(rèn)為居民醫(yī)保模式還是需要改革,如果醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)較高增長(zhǎng),一旦財(cái)政補(bǔ)助資金漲幅滑落或個(gè)人繳費(fèi)率持續(xù)降低,居民醫(yī)保持續(xù)運(yùn)行肯定會(huì)出現(xiàn)困難。為此,一方面,要持續(xù)增加農(nóng)民收入;另一方面,管控醫(yī)療費(fèi)用支出。市里居民醫(yī)療費(fèi)用支出基本每年漲幅約10%,疫情期間這樣的漲幅也沒有跌下來。

    強(qiáng)制繳納能解決問題嗎?

    早在2015年,整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)、建立統(tǒng)一的居民醫(yī)保時(shí),朱銘來就公開表示,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼,從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言,這并不是一個(gè)可持續(xù)的模式。如果財(cái)政每年需要承擔(dān)的補(bǔ)貼保持一個(gè)水平穩(wěn)定不變,作為政府預(yù)算的一部分,情況或許會(huì)好一些。

    隨后的現(xiàn)實(shí)是,居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)都逐年上漲。

    現(xiàn)在,朱銘來的觀點(diǎn)依舊如此。他說,居民醫(yī)保的自愿參保制度從設(shè)計(jì)初就有一定的瑕疵。如果設(shè)計(jì)成強(qiáng)制參保,實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保的應(yīng)繳必繳,就不存在居民繳費(fèi)積極性下滑甚至需要政府兜底非貧困戶的醫(yī)療費(fèi)用問題。

    并且至關(guān)重要的是,即使伴隨著繳費(fèi)上漲的爭(zhēng)議,一直以來,居民醫(yī)保都扮演著保障居民病有所醫(yī)、減少因病返貧風(fēng)險(xiǎn)的角色。

    近年來,居民醫(yī)保的報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限、報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)等待遇水平已不斷提升。2022年,共有21.57億人次享受了居民醫(yī)保人員待遇,居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例達(dá)68.3%。

    朱銘來表示,在一些重大疾病前,是否繳納居民醫(yī)保,對(duì)于個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而言將是天壤之別。不能因?yàn)橐粫r(shí)的身體健康就存僥幸心理不繳納居民醫(yī)保。“實(shí)際上,大量50歲以上的農(nóng)民工還在從事一線工地工作,長(zhǎng)期勞作導(dǎo)致一些身體傷害甚至慢性疾病會(huì)逐漸地暴露出來。一些疾病還帶有極強(qiáng)的不確定性。所以居民醫(yī)保在這方面將是一道重要保障。”

    諸多利好之下,蔡江南的建議也是在個(gè)人繳費(fèi)方面逐漸從自愿參保過渡到強(qiáng)制參保,只有這樣才能夠解決全民醫(yī)保的問題。

    當(dāng)前,國(guó)內(nèi)約3/4的人口參加居民醫(yī)保,而財(cái)政補(bǔ)助又占了其資金來源的約2/3。蔡江南表示,為了能讓3/4的人口獲得更好的醫(yī)療保障是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。顯然,光靠財(cái)政補(bǔ)助會(huì)導(dǎo)致政府財(cái)力負(fù)擔(dān)非常大。為此,只能逐步提高個(gè)人繳費(fèi)的水平。

    “但在個(gè)人繳費(fèi)數(shù)額增加的情況下,保險(xiǎn)繳納就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問題。這曾經(jīng)也是美國(guó)等國(guó)家長(zhǎng)期存在的問題,即相當(dāng)一部分人口因?yàn)橛X得保費(fèi)比較貴而主動(dòng)不參保。所以必要的時(shí)候,只能通過強(qiáng)制性購買居民醫(yī)保才能解決問題。”蔡江南表示。

    在財(cái)政補(bǔ)助層,蔡江南則建議,居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼部分不應(yīng)像撒胡椒面一樣進(jìn)行補(bǔ)助,應(yīng)該根據(jù)居民醫(yī)保參保人的經(jīng)濟(jì)狀況采取差別性的補(bǔ)助。從而使經(jīng)濟(jì)上真正有困難、買不起居民保險(xiǎn)小部分群體也能夠繼續(xù)參保。

    除此之外,朱銘來也建議,在財(cái)政補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)之外,未來還可以進(jìn)一步拓寬籌資渠道。比如根據(jù)家庭收入或者個(gè)人資產(chǎn)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)行一些調(diào)整;按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn),征收與煙草稅類似的特種稅收,從而加大對(duì)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付力度。

    (應(yīng)采訪人要求,文中杜笛為化名)

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