李佩珊

一部講述止痛藥奧施康定如何引發(fā)阿片類藥物危機(jī)的美劇《成癮劑量》正在流行。這是一個(gè)受歡迎的大眾故事：它的核心講述了實(shí)現(xiàn)了“美國夢”的薩克勒家族是如何主導(dǎo)一家勢力龐大的制藥企業(yè)——普渡藥業(yè)，在和醫(yī)療系統(tǒng)、政府的沆瀣一氣下，在幾十年間造成大規(guī)模美國普通民眾藥物濫用、上癮和一系列相關(guān)社會(huì)危機(jī)。

然而，在受歡迎的大眾故事背后，往往有著“月之暗面”：為了加劇戲劇沖突，劇中主要的幾位“受害者”，包括一位醫(yī)師，都被刻畫成無辜地按處方服藥后上癮的，這增強(qiáng)了普渡藥業(yè)的罪大惡極。事實(shí)上，根據(jù)美國藥物濫用和精神健康服務(wù)管理局 (SAMH－SA)2015年度報(bào)告，近80%的阿片類藥物成癮者一開始并沒有因?yàn)樘弁传@得處方接觸到阿片類藥物，而是從家人或者朋友處非法獲得的。這些年輕人大半是出于娛樂的目的，阿片類藥物可以在大腦中產(chǎn)生大量的多巴胺。

劇中僅僅讓“20%的處方成癮者”的形象被展示了，這當(dāng)然不能洗刷普渡藥業(yè)明知奧施康定引發(fā)上癮問題卻為了巨大商業(yè)利益而頻頻否認(rèn)和滅火的罪惡，但對于仍舊需要阿片類藥物進(jìn)行疼痛管理的慢性疼痛患者而言，這種將止痛藥和癮君子形象聯(lián)系起來所引發(fā)的大眾恐懼，造成的壓力很可能讓他們無法再獲得藥物。對于未尋求診斷和治療的癥狀者而言，擔(dān)憂和羞恥可能會(huì)讓他們諱病忌醫(yī)、忍受疼痛，而這對于他們的健康乃至生命而言，都可能是非常糟糕的選擇。未經(jīng)干預(yù)的慢性疼痛患者的自殺率相當(dāng)之高：在美國2003年至2014年間12.3萬人的自殺人群中，9%的人曾受慢性疼痛。(《內(nèi)科學(xué)年鑒》2018年10月，ChronicPainAmongSuicideDece－dents,2003to2014:FindingsFromtheNationalViolentDeathReportingSystem)這正是權(quán)威醫(yī)療專家們對阿片類危機(jī)最擔(dān)憂的問題，人們將因?yàn)榭謶郑匦禄氐饺淌芴弁吹暮诎禃r(shí)代。

而根據(jù)《中國疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，中國慢性疼痛患者超過了3億人，并以每年1000萬至2000萬人的速度快速增長，但目前僅有一線城市少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了單獨(dú)的疼痛專科。

我們和疼痛之間的距離，像我們與惡的距離一樣值得思考和重新認(rèn)識(shí)。

宏觀層面看，人類認(rèn)識(shí)到疼痛不是恥辱，疼痛不僅和身體相關(guān)，也和心靈相關(guān)，并且應(yīng)當(dāng)?shù)玫街委煟澈笳莻€(gè)體性的萌發(fā)和彰顯，意味著現(xiàn)代性來之不易的到來。我們不僅應(yīng)該學(xué)習(xí)到疼痛是一種疾病，同時(shí)也該意識(shí)到，這是一種和社會(huì)問題之間有著復(fù)雜關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)性疾病，正如哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)者凱博文所說的，權(quán)力的“地方場景”是人類心靈痛苦的社會(huì)根源，其“軀體化”造成了身體上難以醫(yī)治的慢性疼痛。因此，要解決大規(guī)模的個(gè)體慢性疼痛，還要關(guān)注個(gè)體所遭受的不平等并尋求相應(yīng)的社會(huì)變革之道。

微觀來看，疼痛領(lǐng)域的專家們已經(jīng)用“疼痛管理”取代了“疼痛控制”，這意味著對于疼痛患者而言，忍受或者消除疼痛不再是他們的目標(biāo)，取而代之的是該學(xué)會(huì)如何和疼痛相處，找回對自己生活的控制權(quán)。其中最關(guān)鍵的方法，是主動(dòng)接受更正確和完整的疼痛教育，另外，體育運(yùn)動(dòng)、獲得人際交往支持同樣相當(dāng)重要。

大眾之怕：因“止痛”引發(fā)的“上癮”

大眾對于止疼藥的恐懼，是被阿片類藥物濫用危機(jī)所引發(fā)的。這是一場在美國延綿了二十多年，仍未結(jié)束的危機(jī)。2017年，時(shí)任美國總統(tǒng)特朗普曾發(fā)表講話，強(qiáng)調(diào)美國阿片類藥物濫用成災(zāi)，宣布全國進(jìn)入公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。但幾年后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年4月至2021年4月期間，美國藥物過量死亡人數(shù)仍超過10萬，其中大部分死于阿片類藥物。

止痛藥和上癮的歷史，曾經(jīng)彼此交纏在一起。整個(gè)19世紀(jì)，鴉片制劑是治療受傷引起的急性疼痛和復(fù)發(fā)性疼痛(如頭痛或牙痛)的標(biāo)準(zhǔn)療法。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，針筒注射劑和咳嗽藥海洛因的發(fā)明，讓年輕的美國人發(fā)現(xiàn)了將止痛藥壓成粉末吸食或者注射能提供無與倫比的多巴胺快感，出于娛樂目的的濫用和上癮乃至過量死亡發(fā)生了。街頭上“癮君子”數(shù)量的爆發(fā)，讓醫(yī)學(xué)界極度擔(dān)憂，這促成了《哈里森麻醉品法案》（HarrisonNarcoticAct.）在1914年頒布。自此，在很長一段時(shí)間內(nèi)，阿片類藥物被管制。

潘多拉的魔盒被暫時(shí)關(guān)閉了。但在20世紀(jì)70年代以后，醫(yī)學(xué)界開始對安寧醫(yī)療增加重視，阿片類藥物成為晚期病人的最終撫慰并獲得了世衛(wèi)組織的承認(rèn)。之后，美國疼痛協(xié)會(huì)發(fā)起“疼痛，作為第五個(gè)生命體征”的運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)人們重視慢性疼痛。1995年，普渡藥業(yè)所研發(fā)生產(chǎn)的奧施康定（OxyContin）經(jīng)過美國食品和藥物管理局 (FDA)的批準(zhǔn)正式上市。它被譽(yù)為醫(yī)學(xué)上的突破：奧施康定是第一種羥考酮的緩釋制劑，據(jù)稱藥效可以達(dá)到12小時(shí)，被寄予治療慢性疼痛的眾望。

羥考酮，作為在化學(xué)結(jié)構(gòu)上接近海洛因的半合成阿片類成分，其效力是嗎啡的兩倍。這種強(qiáng)大的效力曾經(jīng)讓醫(yī)生們對其成癮性非常恐懼，只愿意將其運(yùn)用于急性的癌癥疼痛和臨終安寧治療中。而奧施康定的藥效釋放緩慢，它的濫用風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為會(huì)比其他阿片類藥物低得多，因此被批準(zhǔn)用于慢性疼痛。

“奧施康定藥片所提供的延遲吸收機(jī)制，被認(rèn)為能減少藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)。”FDA批準(zhǔn)普渡藥業(yè)在藥瓶的標(biāo)簽中使用了這行字，而類似的陳述從未出現(xiàn)在之前類似的麻醉類管制藥品的說明中。來自官方的“背書”，預(yù)示了奧施康定上市后的一帆風(fēng)順。作為“重磅”藥物，據(jù)報(bào)道，奧施康定為普渡藥業(yè)帶來了約350億美元的收入。

然而，奧施康定拉開了阿片類藥物危機(jī)的黑暗閘門：上世紀(jì)90年代末，大量的上癮和濫用就已經(jīng)出現(xiàn)。這場危機(jī)最先出現(xiàn)在阿巴拉契亞地區(qū)。這片地區(qū)包括佐治亞州北部、亞拉巴馬州北部和密西西比州北部一帶，是美國傳統(tǒng)的煤礦和林業(yè)區(qū)，擁有大量從事重體力勞動(dòng)的工人們。

阿巴拉契亞地區(qū)正是普渡藥業(yè)拿到FDA“背書”后進(jìn)軍的第一站。普渡從連鎖藥店、保險(xiǎn)公司購買了處方檔案，獲取了在哪些城鎮(zhèn)醫(yī)生開出了最多止痛藥處方的信息，尋找那些貧困程度嚴(yán)重、缺乏教育和機(jī)會(huì)的社區(qū)，資源接近耗竭、有大量受工傷長期折磨的患者的阿巴拉契亞地區(qū)無疑正中紅心。一旦確定目標(biāo)，普渡的醫(yī)藥代表們便會(huì)殷勤地去拜訪這些鄉(xiāng)村醫(yī)生，說服他們多多開出奧施康定的處方，如《成癮劑量》中芬尼克斯醫(yī)生（Dr.SamuelFinnix）所經(jīng)歷的那樣，他們會(huì)為醫(yī)生提供免費(fèi)的餐會(huì)派對，以及劇中未提到的數(shù)不清的小好處：感恩節(jié)的火雞，甚至給油箱加滿油。

奧施康定的效力強(qiáng)，滿意度很高，短期處方的價(jià)錢也很便宜，這些鄉(xiāng)村醫(yī)生開始相信他們在幫助緩解貧窮的人們的疼痛。很不幸，“奇效”伴隨著耐藥性而來，從藥物依賴再發(fā)展到上癮。后來的政府調(diào)查文件中揭露了這種上癮機(jī)制：奧施康定的藥效并不能維持宣稱的12小時(shí)，即使遵醫(yī)囑服藥的病人也不得不縮小服藥間隔，不然就會(huì)承受巨大的疼痛感波動(dòng)，間接使得劑量提高，促使上癮的風(fēng)險(xiǎn)增高。普渡發(fā)明了“假性成癮”一詞來應(yīng)對，意即，病癥沒有根治才讓病人仍舊需要藥劑，順勢便推出了加大劑量版的藥片：從10mg、20mg直到80mg、160mg。

這樣的濫用在阿巴拉契亞地區(qū)蔓延開來。《成癮劑量》的原著，《毒癮：讓美國成癮的毒販、醫(yī)生和制藥公司》（Dopesick:Dealers,Doctors,andtheDrugCompanythatAddictedAmerica）的作者貝絲·梅西（BethMacy）寫道，她采訪的第一個(gè)小鎮(zhèn)警察說，他很容易在走在街上的鎮(zhèn)民們的襯衫上，發(fā)現(xiàn)橙色和綠色的污漬。橙色是奧施康定40mg的釋緩層的顏色，綠色則是80mg釋緩層的顏色。這些濫用藥物的人們將藥品含在嘴里來軟化釋緩層（讓人聯(lián)想起《魷魚游戲》中椪糖游戲的小技巧），然后將軟化了的釋緩層在襯衫上磨蹭掉。這樣，他們就可以更快地一次性獲得整片藥品能夠提供的快感。這些濫用者也學(xué)會(huì)了將奧施康定研磨成粉并且吸食它——和吸食海洛因的方法異曲同工。

奧施康定成為了“鄉(xiāng)村海洛因”。而人們真正認(rèn)識(shí)到這發(fā)展成為了一場危機(jī)，來自犯罪率的直線上升。在犯罪率相當(dāng)?shù)偷钠届o小鎮(zhèn)上，人們開始搶劫、毀壞公共設(shè)施，甚至出現(xiàn)了謀殺。上癮者闖進(jìn)了擺放著奧施康定藥瓶的房屋，甚至不惜殺死房屋主人。

對奧施康定這類處方阿片類鎮(zhèn)痛藥的上癮，很容易升級(jí)為毀滅性更高的阿片成癮，例如海洛因上癮。根據(jù)2014年發(fā)表在美國醫(yī)學(xué)會(huì)的期刊《精神病學(xué)紀(jì)要》（JAMAPsychiatry）的一篇論文，75%接受了海洛因戒斷治療的人，是從濫用止痛藥開始的。這篇論文也指出，促使人們從處方類阿片類藥物轉(zhuǎn)向海洛因的重要原因，并不是因?yàn)楹笳吣芴峁└鼜?qiáng)烈的快感體驗(yàn)，而是因?yàn)樗忍幏桨⑵愃幬锔菀撰@得。兩者的混合使用，也讓死亡更容易發(fā)生。

這幾乎正是《成癮劑量》中小鎮(zhèn)年輕礦工貝琪（Betsy）悲慘生涯的寫照：對奧施康定的上癮，讓她不惜倒賣奧施康定以販養(yǎng)吸，并在缺乏中開始吸食海洛因，陷入到各種犯罪之中來換取毒品，最終死于過量。現(xiàn)實(shí)中，來自墨西哥的毒販用劣質(zhì)的容易致死的黑焦油海洛因，接管了“奧施康定地帶”，農(nóng)村白人成為了新的癮君子群體——在美國記者山姆·昆諾斯（SamQuinones）的紀(jì)實(shí)著作《夢癮：美國阿片類藥物泛濫的真相》中有著詳盡的記錄。

但我們必須認(rèn)識(shí)到，“上癮”并非是止痛藥的原罪。誠然，普渡藥業(yè)一再隱瞞奧施康定的上癮和濫用問題確實(shí)罪大惡極，但長期慢性疼痛患者的上癮率并非像故事中那樣聳人聽聞。2016年，美國國家藥物濫用研究所所長諾拉·沃爾科夫（NoraD.Volkow）在他的論文中指出，當(dāng)患者得到的適當(dāng)診斷時(shí)，長期服用阿片類藥物來治療慢性疼痛的成癮率低于 8%。對于晚期患者和一些慢性疼痛患者而言，阿片類藥物可能是他們唯一的緩解疼痛的來源。因此，權(quán)威的醫(yī)學(xué)專家們，例如斯坦福大學(xué)的疼痛專家肖恩·麥基（SeanMackey）更擔(dān)憂的是人們出于恐懼，被“反事實(shí)思維”（Counterfactualthinking）所統(tǒng)治，不再認(rèn)為疼痛是一個(gè)需要治療的“真正的問題”，倒退回將忍受痛苦視為理所應(yīng)當(dāng)?shù)臅r(shí)代，這無疑是將美國高達(dá)一億的慢性疼痛患者丟入了黑暗之中。

從身體到心靈：

疼痛，作為一種系統(tǒng)性疾病

什么是疼痛？

疼痛是一種被世衛(wèi)組織認(rèn)可的疾病。世界衛(wèi)生組織將疼痛列入了國際疾病分類（ICD）之中，并按病程在三個(gè)月內(nèi)外分為了急性疼痛和慢性疼痛。國際疼痛學(xué)會(huì)目前將疼痛定義為：“疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷”。

事實(shí)上，能夠認(rèn)識(shí)到痛苦不僅和身體相關(guān)，而且和心靈相關(guān)，是人類文明進(jìn)步來之不易的結(jié)晶。在人類過去的歷史上，無論東西方，表達(dá)痛苦和羞恥一直高度關(guān)聯(lián)。在西方，痛苦被認(rèn)為是一種宗教性質(zhì)的受難；在東方，忍痛則被認(rèn)為是一種高尚的美德，關(guān)羽“刮骨療傷”的故事一直被頌揚(yáng)。

直到近代，人們?nèi)耘f對于找不到具體身體病灶，卻聲稱自己疼痛難忍的患者報(bào)以高度的懷疑和不屑：一個(gè)極端的案例是，1862年，一名美國士兵在鐵路事故中被壓斷了腿，在截去了一小部分肢體后仍舊聲稱自己有著強(qiáng)烈的疼痛，在找不到病灶的焦慮和懷疑下，當(dāng)時(shí)著名的外科醫(yī)生們接連把他的腿部往上截肢——一直截到了臀部，最終聲稱是因?yàn)椴∪丝释f片治療才在裝病。

直到關(guān)注個(gè)體性和個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)代性出現(xiàn)，人們才開始認(rèn)為，疼痛是個(gè)人的體驗(yàn)，為個(gè)體減輕痛苦是一種有道德感的行為。特別是20世紀(jì)60年代，護(hù)士西塞莉·桑德斯大力在英國推行晚期安寧治療，并且建立起了一個(gè)示范性的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，用包括強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑（“海洛因、嗎啡和杜松子酒的混合物”）在內(nèi)的種種手段幫助病人度過最后一段難熬的時(shí)光。

在臨床上，人們越發(fā)意識(shí)到，痛苦是一個(gè)復(fù)雜的問題，不僅包括肉體上的和精神上的，并且和生活質(zhì)量、社會(huì)系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，以病人個(gè)人為中心的“痛苦管理”概念開始出現(xiàn)。找不到具體病灶的慢性疼痛是這一復(fù)雜問題的最復(fù)雜體現(xiàn)。閱讀哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)人類學(xué)者阿瑟·克萊曼（ArthurKleinman，有時(shí)也譯作“凱博文”）基于二十多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)寫作的《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況》一書，有助于我們理解這個(gè)問題。

凱博文認(rèn)同當(dāng)時(shí)美國社會(huì)對慢性疼痛的觀點(diǎn)：即慢性疼痛是個(gè)重大的大眾健康問題，越來越成為導(dǎo)致病殘的常見原因。但他在這本出版于1989年的書中，預(yù)言了醫(yī)學(xué)對于治療慢性疼痛是“危險(xiǎn)的”：醫(yī)藥行業(yè)制造使患者上癮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，生產(chǎn)含有嚴(yán)重副作用的復(fù)方藥劑；醫(yī)生給患者過度使用昂貴的、且有風(fēng)險(xiǎn)的檢測，施行不必要的、會(huì)造成嚴(yán)重傷害的手術(shù)。他認(rèn)為這只能讓病人對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生對立憤慨的情緒，并且挫折而沮喪。

在凱博文看來，軀體化(somatiza－tion)是慢性疼痛的主要作用機(jī)制。醫(yī)生之所以難以找到病灶，是因?yàn)槁蕴弁锤嗟氖莵碜杂谛睦韯?dòng)因中的痛苦，投射到軀體之中產(chǎn)生的疼痛。而要理解這一點(diǎn)，必須要全面地了解病人自身的個(gè)案，以及他的境況和他所處的社會(huì)關(guān)系。

凱博文用他的臨床案例詳細(xì)地說明了這一點(diǎn)：他接診了一位長期腹痛的肄業(yè)博士，通過詳細(xì)的對話式訪談，了解到讓這位病人產(chǎn)生痛苦的深層原因，是階級(jí)滑落和身為少數(shù)群體的壓力。由此凱博文引出了他所理解的慢性疼痛的更深層產(chǎn)生機(jī)制：本就在社會(huì)中承受了更大壓力和缺乏支持系統(tǒng)的弱勢群體，不得不承受不公平和無法改變惡劣處境的惡性循環(huán)，并對此只能無能為力。“這些地方場景造成或加深了絕望的感覺，并使這種感覺普遍化，從特定的問題擴(kuò)展成整個(gè)人生，制造痛苦、消沉和絕望。”凱博文寫道，“本來由生物性損傷或疾病引起的慢性疼痛癥狀，因這些不幸的惡性循環(huán)而加重和延長。”

所以，他認(rèn)為要醫(yī)治慢性疼痛，重要的是要把其當(dāng)做一種生活方式來研究。因?yàn)?ldquo;對有些慢性疾痛患者來說，疼痛和苦難與生活——尤其是與生活的黑暗和恐懼，并因此加以否定的方面——比之與疾病本身有更大的關(guān)系”。醫(yī)生更需要去傾聽和尋找到患者在疼痛背后的人生之痛，改變這種對人生意義不斷循環(huán)的悲觀詮釋。

凱博文的觀點(diǎn)無疑是極具洞見性的。將近三十年之后，醫(yī)學(xué)專家們發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)生們對于慢性疼痛患者的心靈痛苦的忽略，助長了阿片類藥物處方的濫發(fā)。2015年，來自華盛頓大學(xué)的簡·巴蘭坦（JaneC.Ballantyne）和馬克·沙利文（MarkD.Sullivan）兩位醫(yī)生發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇題為《慢性疼痛的強(qiáng)度——錯(cuò)誤的衡量標(biāo)準(zhǔn)？》（IntensityofChronicPain—TheWrongMetric?）的論文指出，降低病人的疼痛強(qiáng)度的評(píng)分成為了如今美國醫(yī)生醫(yī)治疼痛的主要目標(biāo)，這直接促進(jìn)了阿片類止痛藥被廣泛使用和劑量的不斷上升。而他們質(zhì)疑，降低病人的疼痛指數(shù)，并不一定對病人來說是更好的選擇。“疼痛強(qiáng)度評(píng)分不一定是慢性疼痛患者的組織損傷或感覺強(qiáng)度的反映。”他們指出，人類（比如運(yùn)動(dòng)員）在追求重要目標(biāo)時(shí)可能忍受極度的痛苦，但對于長期經(jīng)受較小疼痛的慢性疼痛病人而言，疼痛或許是更加難以忍受的，因?yàn)槌掷m(xù)的無助感和無望感造成的痛苦，可能才是慢性疼痛患者疼痛的根源。

和凱博文的觀點(diǎn)一致，這兩位醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注病人的心靈痛苦，而非疼痛。更進(jìn)一步地，他們用神經(jīng)科學(xué)的前瞻研究解釋了其生物學(xué)機(jī)制：疼痛的感覺最初和大腦中“疼痛矩陣”的腦區(qū)有關(guān)，但之后又會(huì)和涉及情感和獎(jiǎng)勵(lì)的腦區(qū)有關(guān)。隨著時(shí)間的推移，疼痛的強(qiáng)度與痛覺的聯(lián)系減少，而與情緒和社會(huì)心理因素的聯(lián)系增加。這能解釋對于既往存在精神健康和藥物濫用問題的慢性疼痛患者而言，阿片類藥物治療是讓他們最不可能獲益的“不良選擇”。這些本就有著心理健康問題的患者，很容易長期接受阿片類藥物治療，進(jìn)而濫用藥物，并經(jīng)歷不良藥物影響，導(dǎo)致急診就診、住院和死亡。

因此，他們也指出，治療慢性疼痛，最重要的是幫助病人理解痛苦的來源，當(dāng)病人能夠理解痛苦并由之產(chǎn)生的疼痛不再是一種無法戰(zhàn)勝的威脅時(shí)，病人的焦慮就能減少，并能重新參與有價(jià)值的生活活動(dòng)。“沒有什么比病人和臨床醫(yī)生之間的溝通更有說服力和治療性”，這兩位醫(yī)生鼓勵(lì)臨床醫(yī)生傾聽病人的心聲好理解病人的經(jīng)歷，并給予“同情、鼓勵(lì)、指導(dǎo)和希望”。

但正如前文所述，疼痛作為一種復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病，更有效的治療疼痛的方法是真正改善個(gè)體所處的社會(huì)建構(gòu)，即凱博文在分析那位肄業(yè)博士的慢性疼痛時(shí)所指的“地方場景”。在他2008年出版的《苦痛和疾病的社會(huì)根源：現(xiàn)代中國的抑郁、神經(jīng)衰弱和病痛》一書中，他更精細(xì)地解釋了為什么在他看來，權(quán)利的“地方場景”正是人類苦痛的社會(huì)根源——這導(dǎo)致了資源分配的不平等、大規(guī)模的社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)和生態(tài)力量的影響傳遞的不公平，這讓“特定的人群置于了最大的社會(huì)壓力之下”。在這個(gè)由家庭、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、工作和社區(qū)組成的多重等級(jí)系統(tǒng)中，疾病和精神苦痛在很大程度上都是個(gè)體在地方文化系統(tǒng)中的位置，特別是關(guān)系網(wǎng)絡(luò)造成的后果。

雖然凱博文認(rèn)為精神病學(xué)、公共衛(wèi)生和社會(huì)工作的介入，有可能緩減甚至打破這種“地方環(huán)境”的惡性循環(huán)，即，系統(tǒng)性地治療個(gè)體疼痛，但這種介入最終“必須伴隨著社會(huì)的變革才能奏效”。

凱博文預(yù)見性地指出了人們的疼痛和社會(huì)問題之間關(guān)聯(lián)的緊密性。正如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主安格斯·迪頓（AngusDeaton）和妻子安妮·凱斯（AnneCase）在2015年的一篇頗有影響力的論文中提出了“絕望之死”一詞。他們發(fā)現(xiàn)，除了戰(zhàn)爭和流行病時(shí)期，幾十年來全世界人口死亡率一直都在下降，而在這個(gè)背景下，美國中年白人的死亡率自1999年就開始急劇上升。沒有大學(xué)學(xué)歷、處于工作年齡的白人男性和女性死于自殺、藥物過量和與酒精相關(guān)的肝病的速度如此之快，以至于美國人口的預(yù)期壽命連續(xù)三年下降。他們將之稱為“絕望之死”，并將其歸因?yàn)榻?jīng)濟(jì)不平等的加劇和工作的不穩(wěn)定性所造成的社會(huì)資本的喪失。迪頓和凱斯也將之和疼痛關(guān)聯(lián)起來，認(rèn)為這解釋了為什么通過數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在過去的三十年中，美國的中年白人比其他30個(gè)富裕國家中的人們有高得多的疼痛率，并最終為如此多的阿片類藥物過量死亡提供了一種解釋。

管理疼痛：

今天的我們?nèi)绾魏吞弁聪嗵?/p>

實(shí)際上，在中國疼痛不是矯枉過正的問題，而是一個(gè)沒有被足夠重視的問題。根據(jù)《中國疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，中國慢性疼痛患者超過了3億人，并以每年1000萬至2000萬人的速度快速增長。然而，大多數(shù)人甚至醫(yī)生，沒有認(rèn)識(shí)到慢性疼痛本身是一種疾病。疼痛醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展，尚不足二十年。

在2006年，包括韓濟(jì)生在內(nèi)的18位中國科學(xué)院院士聯(lián)名上書中央，呼吁在國內(nèi)成立疼痛科。次年，衛(wèi)生部下發(fā)了227號(hào)文件，符合條件的二級(jí)以上醫(yī)院可以申請?jiān)鲈O(shè)疼痛科，中國由此有了疼痛醫(yī)學(xué)。然而，時(shí)至今日，中國的醫(yī)院中開設(shè)疼痛科的仍舊是鳳毛麟角。根據(jù)《中國疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》，只有北京、上海等一線城市的少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了單獨(dú)的疼痛科，占比不足40%。

國際疼痛協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)，未緩解的疼痛之所以普遍存在，不是因?yàn)殒?zhèn)痛技術(shù)的缺乏或者落后，而是缺乏完善的疼痛管理體系。也因此，《中國疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》呼吁，要建立起一個(gè)有效的疼痛管理體系，讓疼痛專科可以和其他科室組成醫(yī)聯(lián)體，并通過分級(jí)診療下沉到社區(qū)，從疼痛的篩查、診斷、評(píng)估、治療、康復(fù)等各方面，對疼痛患者進(jìn)行全周期的管理。

在國際現(xiàn)有的疼痛管理體系中，對于疼痛的治療手段也早不限于止痛藥的鎮(zhèn)痛治療，從神經(jīng)阻滯的介入治療、物理康復(fù)、疼痛心理學(xué)、瑜伽等補(bǔ)充替代療法到了自我管理。

疼痛的自我管理，并不意味著自我學(xué)會(huì)忍受痛苦。忍受痛苦實(shí)際上是一個(gè)極不利于健康的選擇。“持續(xù)的疼痛刺激能夠引起中樞敏化，中樞敏化后，神經(jīng)元對于疼痛刺激的感覺閾值降低，使疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加。”《中國疼痛病學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》中如此寫道。疼痛的自我管理不能幫助疼痛患者消除疼痛，但能夠?qū)W習(xí)管理所面臨的痛苦的技能，幫助其過上更有成效、能夠正常工作社交的生活，重新找回對自己生活的控制權(quán)。

前文提到的斯坦福大學(xué)的疼痛專家肖恩·麥基，在他代表美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部撰寫美國國家疼痛戰(zhàn)略（Na－tionalPainStrategy）時(shí)，強(qiáng)調(diào)了自我疼痛管理可以改善生活質(zhì)量，因而是急性和慢性疼痛預(yù)防和管理的一個(gè)重要組成部分。治療者的身份從醫(yī)生更傾向成為了引導(dǎo)者，幫助疼痛患者確定明確的功能性目標(biāo)，比如重返工作崗位，監(jiān)督并且?guī)椭麄冎鸩綄?shí)現(xiàn)目標(biāo)。麥基認(rèn)為這是幫助打破慢性疼痛惡性循環(huán)的重要辦法，人們就像重新蹣跚學(xué)步的孩子一樣，了解自己的身體，逐步調(diào)整和控制自己在疼痛中部分恢復(fù)的能力。

他指出，疼痛教育和健康教育是其中的關(guān)鍵。人們通過學(xué)習(xí)有關(guān)于疼痛和健康的知識(shí)，能夠更好地了解和接受自己所處的狀況，實(shí)際感受到的疼痛會(huì)變得低得多，同時(shí)生活質(zhì)量也會(huì)得到更大的提高。但麥基同時(shí)強(qiáng)調(diào)了自我疼痛管理不意味著完全排斥藥物治療，而是堅(jiān)持科學(xué)地用藥：按時(shí)服藥，而非只在感到疼痛時(shí)服藥，后者只會(huì)帶來身體內(nèi)“過山車”般的藥物水平變化。

運(yùn)動(dòng)也是一個(gè)幫助管理疼痛的好選擇。有研究指出，運(yùn)動(dòng)對于緩解疼痛的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他的協(xié)助治療方式，比如按摩和壓力管理。和大多數(shù)人認(rèn)知不一樣的是，不運(yùn)動(dòng)“靜養(yǎng)”往往會(huì)增強(qiáng)疼痛的敏感性通路，而運(yùn)動(dòng)之后往往會(huì)立刻帶來疼痛感的減輕，并且提高人們所感受到的疼痛的閾值。

人們不需拘泥于具體的運(yùn)動(dòng)種類。游泳被很多慢性的關(guān)節(jié)疼痛患者認(rèn)為是相當(dāng)有助于緩解他們的疼痛的，這對于他們的關(guān)節(jié)相當(dāng)友好。瑜伽、太極拳也被一些疼痛患者認(rèn)為是相當(dāng)有用的。找到合適自己的運(yùn)動(dòng)是最重要的。

但注意，必須不要過于心急。對于慢性疼痛患者而言，疼痛容易讓人精疲力竭，每天可以用來日常生活的精力帶寬會(huì)相當(dāng)受限。正如作家克里斯蒂娜·米塞蘭迪諾（ChristineMiserandino）為了解釋慢性病是如何影響她的日常生活而提出的“勺子理論”，慢性病人一天的精力總量很可能只有12把勺子，小的任務(wù)如穿衣服會(huì)花去一個(gè)勺子，而大的任務(wù)如烹飪則會(huì)花去三、四個(gè)勺子，因而必須非常精打細(xì)算地使用自己的精力。所以，對于慢性疼痛病人來說，過度運(yùn)動(dòng)意味著透支精力，甚至?xí)黾铀麄兊奶弁础Ｌ弁磳＜覀兊慕ㄗh是，盡量不要運(yùn)動(dòng)超過兩個(gè)小時(shí)，也不需給自己太大的壓力，即使是遛狗或者散步都是有益的。

獲得更多的人際交往支持也很關(guān)鍵。約翰霍普金斯醫(yī)院的精神病學(xué)家兼疼痛治療項(xiàng)目主任邁克爾·克拉克（MichaelClark）指出，大約三分之一到四分之三的慢性疼痛患者會(huì)經(jīng)歷中度至重度抑郁癥。疼痛與抑郁的結(jié)合，會(huì)讓患者更容易經(jīng)歷人際關(guān)系的破裂，甚至和親人的關(guān)系也會(huì)變得緊張。對于這些疼痛患者，抗抑郁藥是有用的，但專家們更鼓勵(lì)他們更主動(dòng)地解開心中障礙，去尋求更多的人際交往支持，甚至是開始一段新的戀愛。由麥基主導(dǎo)的一項(xiàng)研究表明，一段新開始的強(qiáng)烈、熱情的愛情關(guān)系甚至能像阿片類藥物那樣調(diào)動(dòng)伏隔核，提供驚人的鎮(zhèn)痛效果。